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妊娠糖尿病的管理2024

糖尿病对母婴的不良影响不仅限于妊娠期，除了影响孕妇的正常妊娠及分

娩或胎儿宫内正常的生长与发育，造成自然流产、胎儿畸形、胎儿发育异

常、巨大胎儿、高胰岛素血症、胎儿肺发育成熟延迟、胎死宫内等不良妊

娠结局，还会影响母亲及子代的未来健康。如何更好地管理妊娠期糖尿病

（GDM），是临床医生需要不断学习的课题。为此，我们邀请到了首都医

科大学附属北京友谊医院袁明霞教授，为大家带来了“妊娠糖尿病的管理”

的相关内容分享。

01糖尿病患者的孕前管理

有妊娠计划的糖尿病患者，在糖尿病未得到满意控制之前应尽可能避免怀

孕。医生应在患者孕前评价糖尿病控制状态及慢性并发症的情况，如果患

者已经妊娠，应告知妊娠期间强化血糖控制的重要性以及高血糖可能对母

婴带来的危险。糖尿病患者孕前血糖在不出现低血糖的前提下，空腹和餐

后血糖值尽可能接近正常。建议在糖化血红蛋白（HbA1c）6.5%时计划

妊娠，以降低胎儿先天异常的风险。应用胰岛素治疗的糖尿病患者应当达

到HbA1c7.0%，餐前血糖控制在3.9~6.5mmol/L，餐后血糖在8.5

mmol/L以下。

妊娠合并糖尿病的治疗与管理需要贯穿全程，遵循“孕前详计划、孕期严达

标、产后重随访”三个管理原则，应当具体向计划怀孕的妇女了解和宣教如

下要点。

（1）计划妊娠之前回顾病史：如糖尿病的病程；急性并发症发生情况，

包括感染史、酮症酸中毒和低血糖的发生情况；慢性并发症情况，包括大

小血管病变、神经系统病变、肾脏病变、眼底病变等；糖尿病治疗情况；

其他伴随疾病和治疗情况；月经史、生育史、节育史；家庭和工作单位的

支持情况。

（2）宣传糖尿病与妊娠之间的相互影响。

（3）评价血糖、HbA1c、血压、心电图、眼底、肝肾功能。

（4）建议将血压控制在130/80mmHg（1mmHg=0.133kPa）以下。

（5）加强糖尿病相关知识教育。

（6）建议戒烟。

（7）进行慢性并发症评价：孕前最有可能出现并发症的是病史5年、血

糖控制欠佳的1型糖尿病，因此需要评估患者出现视网膜病变、糖尿病肾

病、糖尿病大血管病尤其心血管病变、神经病变等并发症风险。

如果糖尿病患者存在孕前使用药物的情况，其药物的合理应用需要注意以

下几点。

（1）对二甲双胍无法控制的高血糖应及时加用或改用胰岛素。

（2）停用二甲双胍以外的其他类别口服降糖药，同时停用血管紧张素转

换酶抑制剂、血管紧张素受体阻滞药、β受体阻滞剂和含利尿剂成分的降

压药、他汀类及贝特类调脂药物。

（3）建议采用拉贝洛尔或二氢吡啶类钙拮抗剂控制血压。

（4）鼓励孕前服用叶酸。

02糖尿病患者的孕期管理

重视血糖监测是控制孕期血糖平稳的关键。正常情况下，孕期血糖数值应

控制在空腹血糖5.3mmol/L、餐后1h血糖7.8mmol/L、餐后2h血

糖6.7mmol/L范围内。1型糖尿病患者葡萄糖目标范围内时间（TIR）

应力求控制在TIR70%、2型糖尿病及GDM至少应90%，尽可能减少

葡萄糖浓度低于目标范围时间（TBR）及葡萄糖浓度低于目标范围时间

（TAR）。同时孕期控制血糖时也要避免低血糖情况的发生，1型糖尿病低

血糖的风险最高，其次为2型糖尿病和妊娠期显性糖尿病（ODM），GDM

低血糖风险最少，因此当患者孕期血糖3.3mmol/L，需调整治疗方案，

给予即刻处理。

生活方式的改变是妊娠期高血糖治疗的基础，如果不能达到治疗目标，应

该加用药物治疗。孕期降糖药物首选胰岛素，所有口服药物均缺乏长期安

全性的数据。

二甲双胍孕期应用安全性研究增多，对胰岛素抵抗重、胰岛素剂量大的孕

妇，可在知情同意的基础上，酌情继续应用或加用二甲双胍。孕期胰岛素

和二甲双胍的应用，应注意以下要点。

1.孕期胰岛素的合理应用

（1）可应用于孕期的胰岛素包括适用于所有人的胰岛素（短效、中效及

预混的胰岛素）和胰岛素类似物（门冬胰岛素、赖脯胰岛素、地特胰岛素）。

（2）孕期胰岛素应用方案：对于空腹及餐后血糖均升高，推荐三餐前短

效/速效胰岛素+睡前中效/地特胰岛素。速效胰岛素，睡前加用中效胰岛

素。由于孕期胎盘胰岛