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编号:安监设计备﹝﹞号
建设项目安全设施“三同时”
设计备案申报表
建设单位
项目名称
项目负责人
联系电话
申报日期
县安全生产监督管理局制
1
填表说明
1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”安
全设施设计备案申报的必备材料之一,需在建设项目初步设计阶段按
要求由建设单位填写。
2、表格中填写不下或仍需加说明的内容,可以另加附页补充说明。
3、封面页建设单位需加盖公章。
4、本申报表一式三份,报县安全生产监督管理局审查备案。
2
一、建设单位情况
单位名称单位性质
单位名称邮政编码
企业法定
电话传真
代表人
电话传真
联系人
单位概况:
二、建设项目情况
项目名称
项目行业
职业安全卫生设施专项
建设总投资(万元)
投资(万元)
投资来源
批复文号
项目生产规模(产值或产量)
项目概况:
3
三、项目设计情况
名称
通讯地址
设计单位
联系方式
资质证书
姓名电话
设计单位
法定代表人
传真E-mail
完成设计时间年月日
安全设施设计和安全专篇编制情况:
4
专家组审查意见:
专家签名:
年月日
5
专家组成员名单
职务姓名单位职务职称签名
组长
副组长
组员
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