建设项目安全设施三同时表格(设计).pdf

编号：安监设计备﹝﹞号

建设项目安全设施“三同时”

设计备案申报表

建设单位

项目名称

项目负责人

联系电话

申报日期

县安全生产监督管理局制

1

填表说明

1、本表为建设单位新建、改建、扩建项目安全设施“三同时”安

全设施设计备案申报的必备材料之一，需在建设项目初步设计阶段按

要求由建设单位填写。

2、表格中填写不下或仍需加说明的内容，可以另加附页补充说明。

3、封面页建设单位需加盖公章。

4、本申报表一式三份，报县安全生产监督管理局审查备案。

2

一、建设单位情况

单位名称单位性质

单位名称邮政编码

企业法定

电话传真

代表人

电话传真

联系人

E-mail

单位概况：

二、建设项目情况

项目名称

项目行业

职业安全卫生设施专项

建设总投资（万元）

投资（万元）

投资来源

批复文号

项目生产规模（产值或产量）

项目概况：

3

三、项目设计情况

名称

通讯地址

设计单位

联系方式

资质证书

姓名电话

设计单位

法定代表人

传真E-mail

完成设计时间年月日

安全设施设计和安全专篇编制情况：

4

专家组审查意见：

专家签名：

年月日

5

专家组成员名单

职务姓名单位职务职称签名

组长

副组长

组员