药历：肺脓肿、陈旧性肺结核.pdf

教学药历

建立日期：2010年6月30日建立人：万雪艳

姓名：xxx身高：152cm

性别：女体重：36kg

年龄：55血型：B+

籍贯：江西南昌血压mmHg：120/70mmHg

民族：汉体重指数：15.58

2

工作单位：农民体表面积m：1.235

联系地址：江西上饶市鄱阳县住院号：xxx

电话：无住院时间：2010.6.30

科室：呼吸内科出院时间：2010.7.13

入院诊断：左肺阴影：肺脓肿？陈旧性肺结核出院诊断：肺脓肿陈旧

性肺结核

不良嗜好：无

1.主诉和现病史：

胸痛，反复发热半月余，咳嗽、咳痰2日。

缘于半月前（6月16日）始无明显诱因，感左侧胸痛，改变体位或深呼吸，咳嗽等加重，

间断发热，午后傍晚明显，体温多37~38℃，伴盗汗，无畏寒、寒战、关节痛、胸闷、呼吸

困难等。6月19日就诊当地医院，CT示左肺斑片阴影，考虑感染，接受“先锋、阿米卡星”

治疗7天，自觉胸痛缓解，但体温仍有波动，近2天来咳嗽、咳黄脓痰，带腥臭味，量不多，

于6月29日复查CT比老片增大，且出现空洞。自起病以来，精神、食欲、睡眠欠佳，大小

便正常，体重下降。

入院体温：37.7℃，慢性病容，表情焦虑，面黄、晦暗、肌瘦，两肺呼吸音减弱，未闻

及干湿性锣音。

2.既往病史：有肺结核病史20余年，间断服用抗结核药物治疗，停药3-5年，99年发

现颈椎病。否认食物及药物过敏史。

3.家族史：已婚育1子1女，体健。

4．月经史：14岁，5-7/28-30，绝经年龄50，白带正常，无痛经史，绝经后无阴道异常出

1

血史。

5.既往用药史：“先锋、阿米卡星”“抗结核药物”

6伴发疾病与用药情况：无

7.药物不良反应及处置史：不详

8.初始治疗方案分析：

初始长期医嘱：NS100ml+左氧氟沙星0.3/ivgttBid

NS100ml+克林霉素0.6/ivgttBid

复方氨基酸250ml+丙氨酰谷氨酰胺50ml/ivgttqd

①病人初有咳嗽、咳黄脓痰，带腥臭味，考虑有厌氧菌及其他细菌混合感染，首选

覆盖革兰阳性球菌及厌氧菌的克林霉素，为适当之选，入院前使用过“先锋、阿

米卡星”，病情有所好转但治疗并不彻底，考虑左氧氟沙星联合使用，覆盖革兰阴性

菌等。两者无理论上的拮抗作用。

②病人面黄、晦暗、肌瘦，明显营养不良，补充复方氨基酸250ml+丙氨酰谷氨酰胺50ml

可增强患者体质，促使病灶愈合。

9.初始药物治疗监护计划：

①药物开始使用，首先考虑左氧氟沙星不良反应的发生预防，如静滴时须缓慢，滴注

时间为每10