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医疗质量管理方案及措施

第一章总则

第一条医院总体质量目的：医院为了适应和满足社会需求，贯

彻我院“患者第一、质量第一”的服务宗旨，通过科学的质量管理，

提高医院的服务质量，实施优质全程服务；建立正常、严谨的工作秩

序，确保医疗质量、医疗安全及后勤供给，减少服务缺陷，减少医疗

纠纷，杜绝医疗事故的发生，防范医疗风险，提高医务人员的抗风险

能力，促进医院医疗技术水平、管理水平不断提高。

第二条医院总体质量目标：逐步推行全面质量管理，建立任务

明确职责权限相互制约，协调与促进的质量保证体系，使医院的医疗

质量管理工作达到法制化、标准化，设施规范化，努力提高工作质量

及效率。通过全面质量管理，使我院医疗质量达到国家二级甲等医院

水平，医院总体水平达到市内先进水平。

第三条医院的质量管理就是医院各方面工作和各科室质量管理

工作的综合反映，医院六要素（人、财、物、设备、任务、信息）发

挥作用的集中表现，也是医院管理的有机组成部分。

第四条医院以医疗工作为中心，医院质量管理的核心是医疗质

量管理，提高医疗质量是管好科室的出发点和归宿。

第五条质量管理是做好各项工作的重要保证，必须人人都接受

质量管理教育，人人均参与质量管理，以优异质量为人民服务。

第二章管理监控网络、反馈机制及工作任务

第六条成立院科两级质量管理组织网络，医院设立医疗质量管

理委员会，由院长负责，医务科、护理部及主要临床、医技、药剂科

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室主任组成；负责制定，修改全院的医疗护理、医技、药剂质量管理

目标及质量考核标准，制定适合我院的医疗工作制度，诊疗护理技术

操作规程、流程，对医疗、护理、教学、科研、病案的质量实行全面

管理；负责制定与修改医疗事故防范与处理预案，负责制定、修改质

量管理奖惩办法，落实奖惩制度。各科室设立质控管理小组由科主任、

护士长、质控医、护、技、药师等人组成，负责贯彻执行医疗卫生法

律、法规、医疗护理等规章制度及技术操作规章，对科室的医疗质量

全面管理。各科室要建立健全各种医疗质量记录及登记本，对各种质

量指标做好登记、收集、统计，定期分析评价、考核上报。

第七条健全三级质量监督考核体系，医疗质量管理委员会下成

立医院医疗质量检查小组，定期进行医疗质量全面监督、考核工作；

医务科、护理部等职能科室定期下科室进行监督、考核工作，管理本

部门范围内的各项工作；各科室成立医疗质控小组，对本科室的医、

护质量随时指导、考核。形成医疗质量管理委员会、职能部门、科室

医疗质量控制小组三级质量监督、考核体系。

第八条考核内容：

一、医院医疗质量检查小组要定期或不定期组织科室对医疗、护

理、医技、药品、病案、医院感染、传染病报告等质量情况进行交叉

检查、考核、评价，提出改进意见及措施。

二、各职能部门定期下科室进行质量检查，重点检查医疗卫生法

律、法规和规章制度及诊疗护理常规的执行情况，上级医师查房指导

能力，住院医师“三基”能力和“三严”作风；负责监督本部门管理

范围内的工作完成情况及存在问题，并进行通报、提出合理化建议；

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接待患者来访或对医疗质量、医疗服务的缺陷、差错与纠纷投诉进行

调查、处理。

三、分管院长