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中医诊所备案信息表

《中医诊所备案证》说明

一、技术参数说明

参照国家卫生计生委关于《医疗机构执业许可证》正本的技

术参数：使用纸张180克合资胶版；长53.5厘米，宽38.5厘米。

印刷分辨率：300dpi。

各省级中医药管理部门印刷时按照国家中医药管理局印发

的样证进行印制。

二、备案证记载事项说明

（一）名称

应符合《医疗机构管理条例》及其《实施细则》关于医疗机

构命名的要求。

（二）法定代表人

仅限于法人机构举办诊所的，法人机构代表人为诊所法定代

表人。

（三）地址

为诊所所在的具体地址。

（四）主要负责人

1．个人举办诊所的，应填写举办人身份证姓名；

2．法人机构举办诊所的，主要负责人为法人机构任命（聘任）

的负责人，应填写负责人身份证姓名。

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（五）所有制形式

1．个人举办诊所的，所有制形式为私人所有制；

2．法人机构举办诊所的，所有制形式按照法人机构所有制形式

（国有、集体、股份、私有等）确定。

（六）经营性质

分为营利性医疗机构和非营利性医疗机构，由申请人自行

选择。

（七）备案编号

参照原卫生部《卫生机构（组织）分类与代码》（WS218-2002）

的编码规则进行编码（22位）。其中，备案编号中反映卫生机构

（组织）类别的代码（4位）新增编码为D218。原有的D212代

码作为审批管理的中医（综合）诊所的代码。

（八）诊疗范围

1．诊所仅配备具有规定学历的执业医师，诊疗范围按照1994

年原卫生部印发的《医疗机构诊疗科目名录》要求备案诊疗科目。

2．诊所仅配备具有中医（专长）医师资格的医师,诊疗范围

按照中医（专长）医师资格考核确定的执业范围进行备案，包括

中医药技术方法和治疗病证范围。

3．诊所同时配备具有规定学历的执业医师和中医（专长）

医师，诊疗范围应同时备案诊疗科目和中医（专长）医师的执业

范围。

（九）备案机关

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中医诊所备案信息表

为诊所所在地县级中医药主管部门。

（十）备案日期

为中医药主管部门发放《中医诊所备案证》的时间。

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中医诊所备案信息表

编号：

诊所名称

诊所地址

法人名称

（个人举办不填写此项）

法人资质证明编号

（个人举办不填写此项）

法定代表人姓名联系电话

（个人举办不填写此项）身份证号码

姓名联系电话

身份证号码

主要负责人医师资格证编码

医师执业证编码

执业类别执业范围

姓名执业类别执业范围执业证书编码

其他医师

（可另附页）

执业证书编码

姓名专