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口腔医疗纠纷退款协议书

甲方（患者）：

姓名：____________

身份证号：__________________

联系电话：__________________

乙方（医疗机构）：

名称：____________

法人代表：__________________

地址：__________________

联系电话：__________________

鉴于：

1.甲方于____年__月__日自乙方接受口腔医疗服务，但因____（具体原因，如医疗失误、服务不满意等）导致甲方要求退款。

2.甲乙双方经过充分协商，达成一致意见，特订立本退款协议，以明确各方的权利与责任。

第一条协议目的

本协议旨在明确因甲方接受口腔医疗服务而产生的退款事宜，保障甲乙双方的合法权益，预防和解决纠纷。

第二条退款金额

1.退款金额为____________元（人民币），具体包括：

-医疗服务费：____________元

-其他费用（如药品、材料费等）：____________元

2.甲方确认上述退款金额为双方协商达成的结果，乙方同意于本协议签署之日起____个工作日内，将上述款项全额退款给甲方。

第三条退款方式

1.退款方式为：

-银行转账至甲方指定账户。

-甲方账户信息如下：

-开户行：__________________

-账户名：__________________

-账号：__________________

2.退款完成后，乙方应向甲方提供退款凭证。

第四条权利与责任

1.甲方的权利与责任

1.1甲方有权要求乙方按照本协议退款。

1.2甲方应提供必要的退款申请材料，如医疗记录、发票等。

1.3甲方不得以不正当理由延迟退款。

2.乙方的权利与责任

2.1乙方应按照本协议规定的时间和方式进行退款。

2.2若乙方未按时退款，甲方有权要求乙方支付逾期退款的利息，利息按银行同期贷款利率计算。

2.3乙方有权核实甲方提供的信息是否真实有效。

第五条必威体育官网网址条款

1.甲乙双方均应对在本协议履行过程中获得的对方商业秘密、患者信息、医疗资料等进行严格必威体育官网网址，除法律规定外，未经对方书面同意，不得向任何第三方透露。

2.违反必威体育官网网址条款的，违约方应承担相应的法律责任，并赔偿对方因此遭受的损失。

第六条违约责任

1.若甲方未按约定提供退款申请材料，导致退款延迟，乙方不承担责任。

2.若乙方未按约定退款，甲方有权要求乙方承担逾期退款的利息，且甲方可通过法律途径追索应得款项。

3.违约方应承担因违约所产生的全部费用，包括但不限于律师费、诉讼费等。

第七条争议解决

1.本协议若发生争议，双方应首先友好协商解决；如协商不成，任一方均可向乙方所在地人民法院提起诉讼。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商达成书面补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。

第八条其他事项

1.本协议一式两份，甲乙双方各持一份，具有同等法律效力。

2.本协议自双方签字盖章之日起生效。

3.本协议的解释权归甲乙双方共同所有，双方可根据实际情况进行修订。

甲方（患者）：

签字：__________________

日期：__________________

乙方（医疗机构）：

签字：__________________

法人代表（签字）：__________________

日期：__________________

*注意事项：本协议为模板，具体条款可根据实际情况进行调整和补充。建议在签署前咨询专业法律顾问。*