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急性脑梗死的治疗药物和处理措施

一、一般处理

包括吸氧和同期支持、心脏检测、体温控制、血压控制、血糖监测及

营养支持等。其中血压、血糖控制应遵循个体化、慎重、适度的原则。

在脑梗发病24小时内降压一般不应超过原有血压水平的15%，血糖

水平建议控制在7.7-10mmol/L，避免引起血压、血糖急剧下降。

二、特异性治疗

包括改善脑血液循环（静脉溶栓、血管内治疗、抗血小板、抗凝、

扩容、改善脑循环等方法）、他汀及神经保护等。

1、静脉溶栓

是目前最主要的恢复血流措施。rt-PA和尿激酶是我国目前使用的主

要溶栓药。现认为有效抢救缺血半暗带组织的时间窗为4.5小时内或

6.0小时内。

2、血管内治疗

包括血管内机械取栓、动脉溶栓、血管成形术等，在此不赘述。

3、抗血小板治疗

常用的药物包括阿司匹林和氯吡格雷。

大型试验[急性缺血性脑卒中临床试验（CAST）和国际卒中试验（IST）]

研究了脑卒中后48小时内口服阿司匹林的疗效，结果显示，阿司匹

林能显著降低随访期末的死亡或残疾率，减少复发，仅轻度增加症状

性颅内出血的风险。CHANCE研究证实早期（发病后24小时内）联合

使用氯吡格雷和阿司匹林21天可减少轻型脑卒中（NIHSS≤3）患者

90天内缺血性脑卒中复发率。因此，对于未行的急性期患者应在48

小时内之内尽早服用阿司匹林（150-300/d）。如果发病24小时内，

患者NIHSS≤3应尽早给予阿司匹林联合氯吡格雷治疗24天以预防卒

中的早期复发。

4、抗凝治疗

一般不推荐急性期应用抗凝药来预防卒中复发、阻止病情恶化或改善

预后。对于大多数合并房颤的急性缺血性脑梗患者，可在发病后4-14

天酌情开始抗凝治疗以进行二级预防。

5、扩容

对大多数缺血性脑卒中患者，不推荐扩容治疗。对于低血压或脑血流

低灌注所致的急性脑梗死如分水岭梗死可考虑扩容治疗，但应注意可

能会加重脑水肿、心力衰竭等并发症纠正低灌注，适用于血流动力学

机制所致的脑梗死。

6、改善脑血液循环

急性缺血性脑卒中的治疗目的除了恢复大血管再通外，脑侧支循环代

偿程度与急性缺血性脑卒中预后密切相关。目前国内改善脑血液循环

的药物主要有以下两种：

1）丁基苯酞：主要作用机制为改善脑缺血区的微循环，促进缺血区

血管新生，增加缺血区脑血流。几项评价急性脑梗死患者口服丁基苯

酞的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试验显示：丁基苯酞治疗组神

经功能缺损和生活能力评分均较对照组显著改善，安全性好。

2）人尿激肽原酶：具有改善脑动脉循环的作用。一项评价急性脑梗

死患者静脉使用人尿激肽原酶的多中心、随机、双盲、安慰剂对照试

验显示：人尿激肽原酶治疗组的功能结局较安慰剂组有明显改善并安

全。

7、他汀类药物

可改善急性缺血性脑卒中患者预后，但还有待开展高质量随机对照研

究进一步证实。急性缺血性脑卒中发病前服用他汀类药物的患者，可

继续使用他汀治疗，能够改善预后。发病后应尽早对动脉粥样硬化性

脑梗死患者使用他汀药物开展二级预防。

8、脑保护治疗

虽然理论上神经保护药物可改善缺血性脑卒中患者预后，动物研究也

显示神经保护药物可改善神经功能缺损程度。但临床上研究结论尚不

一致，在临床试验中转化结果欠佳。

1）依达拉奉是一种抗氧化剂和自由基清除剂，国内外多个随机双盲

安慰剂对照试验提示依达拉奉能改善急性脑梗死的功能结局并安全，

还可改善接受rt-PA静脉溶栓患者的早期神经功能。

2）胞二磷胆碱又称胞磷胆碱，具有改善脑组织代谢、促进大脑功能

恢复的作用，多项随机、双盲、安慰剂对照试验对胞磷胆碱在脑卒中

急性期的疗效进行了评价，单个试验未显示差异有统计学意义，其疗

效还有待进一步证实。

三、合并症的处理

在此主要介绍脑水肿与颅内压增高的处理。治疗目标是减低颅内压、

维持足够脑灌注（脑灌注压＞70mmHg）、预防脑疝发生。

其中，脱水剂的应用原则是：

1)根据病人的临床症状和实际需要，决定脱水剂的用量和用法。并密

切观察颅内压的动态变化，调整治疗方案，做到有效控制，合理用药。

2)有意识障碍者，提示病灶范围较大，中线结构已受影响，可给予

20%甘露醇125ml，静脉滴注，q4-6h，并观察病情和意识障碍的动态

改变，注意用药后症状是否缓解，以便调整用量和用药间隔时间。

3)若病人昏迷程度加深，腱反射和肌张力逐渐降低，出现对侧锥体束

征或去大脑强直样反应时，为病灶扩大或中线