- 1、本文档共4页,可阅读全部内容。
- 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
- 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载。
- 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
双流县中医医院
首次病程记录
2015年12月27日09时34分
患者王术华,女,75岁,农民,住院号136093;于2015年12月27日09时34分因分因反复
咳嗽、咯痰伴气紧10余年,复发加重20天。天。门诊入院。
1、病史要点:老年女性,起病缓,病程长,反复发作。以受凉为诱因,以咳嗽咯痰为主症,
咯大量白色粘稠痰,易咯出,伴活动后心累气紧,头晕,否认恶心,呕吐,无夜间阵发性呼
吸困难、无端坐呼吸,无胸痛咯血、寒战发热,无盗汗消瘦。
患者有慢性胃炎病史20余年,表现为纳差,嗳气,泛酸,本次入院有上腹部不适症状。
患者有5年高血压病病史,血压最高达180/?mmHg,服用降压药不详,血压控制不详。
2、四诊情况:神志清楚,精神差,慢性病容,面色晦暗,形体正常,语言无力,言与意符,
无异常气味,呼吸稍促,深浅适中,舌质暗紫,苔腻,脉细涩。
3、查体:T36.7℃,P84次/分,R21次/分,BP170/78mmHg,神志清楚,慢性病容,呼吸
急促,查体合作。口唇发绀,颈静脉无充盈,肝颈征阴性,胸廓呈桶状,语颤减弱,双肺叩
呈过清音,双肺呼吸音粗,双肺闻及散在干湿性啰音,无胸膜摩擦音;心尖搏动未见,触诊
无震颤,叩诊心界不大,心率84次/分,律齐,P2A2,各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音;
桡动脉搏动两侧相等,未见毛细血管搏动,无枪击音或杜氏双重音。腹平坦,无压痛、反跳
痛及肌紧张,肝脾肋下未扪及,双下肢无水肿,四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在,病
理征未引出。
4、辅助检查:
随机指尖血糖:5.8mmol/l。
初步诊断及诊断依据:
中医诊断:肺胀(痰瘀互结证)老年女性,病程长,以受凉为诱因,以反复咳嗽咯痰为
主症,伴活动后心累、气紧,主症,伴活动后心累、气紧,舌质暗紫舌质暗紫,,苔腻苔腻,,脉细涩脉细涩,中医,中医辨辨病病属属肺胀肺胀范畴,为年老肺
气亏虚,痰湿内生瘀肺,肺气不宣,故咳嗽、咯白色黏痰,气紧,日久心失所养,故心累,
舌脉为痰瘀互结证之证。
西医诊断:1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1)老年女性,病程长,本次起病急。2)
多以受凉为诱因,以反复咳嗽咯痰、喘息为主症,伴活动后气紧、心累,冬春易发,每年发
病3月以上3)查体:口唇紫绀,胸廓呈桶状,语颤减弱,双肺叩呈过清音,双肺呼吸音粗,
可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据:患者有5
年高血压病病史,血压最高达180/?mmHg,服用降压药不详,血压控制不详。3、慢性胃炎
活动期。依据:表现为纳差,嗳气,泛酸,本次入院有呕吐、腹痛症状。
中医鉴别诊断:肺胀与喘证相鉴别:两者均可长期咳嗽、咳痰不适,喘证以喘息气紧,
甚则张口抬肩为主要表现,可见于多种急慢性疾病的过程中,而肺胀是由多种慢性肺系疾病
迁延不愈发展而来,咳喘上气,仅仅是肺胀的一个症状。
西医鉴别诊断:慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别:哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽,
发作时双肺可闻及哮鸣音,症状可自行缓解或用药后很快缓解,故鉴别。
诊疗计划:
1、内科护理常规,Ⅰ级护理,持续低流量吸氧,清淡饮食,病重,心电监护,血氧饱
和度监测。
2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析,心脏彩超、颈
部血管彩超、心电图、胸部CT等检查,根据痰培养+药敏调整抗生素。
3、患者肺胀,纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重,反复多次住院,考虑重症感
染,予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375givgtttid抗感染,氨茶碱注射液0.25givgttqd解痉
平喘,溴己新注射液4mgbid化痰,甲泼尼龙40mgqd抗炎改善气道高反应治疗。予以泮托
拉唑42.3mgqd护胃治疗。
4、中医调护:调畅情志,慎起居,避风寒,忌劳累。
签名:李玉莹,手签:_____________
中医日常病程记录
2016年01月05日08时17分
患者今日诉咳嗽、咯痰缓解,活动后感气紧,心累,较之前明显减轻。查体:双肺呼吸
音粗,双肺闻及散在干湿性啰音。今日因硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液、吸入用布地奈德混悬
液无药,故停药。余治疗不变。
签名:
双流县中医医院
入院记录
床号:17姓名:王
您可能关注的文档
- 1地面破除施工方案.pdf
- 2022年陕西省安全员B证模拟试题库考试历年真题汇总含答案参考6.pdf
- 2023幼儿园消防安全自查报告模板(10篇).pdf
- 银行个人理财案例.pdf
- 六轴工业机器人Bonmet系列说明书.pdf
- 幼儿园世界读书日活动方案策划(8篇).pdf
- 在职艺术硕士(MFA)全国联考英文阅读理解历年真题试卷汇编5(题后.pdf
- 储罐腐蚀评价.pdf
- 小区中秋节活动方案精选5篇.pdf
- 教学设计中增值性评价表.pdf
- 2023年无机防腐涂料项目可行性建设方案.docx
- 2023年无玷污采水器项目建设总纲及方案.docx
- 2023年智能报警装置项目建设方案.docx
- 2023年智能投顾项目构思建设方案.docx
- 2023年智能电网成套设备项目建设总纲及方案.docx
- 2024新人教版初中七年级数学上册《第二章 有理数的运算》大单元整体教学设计[2022课标].docx
- 2024新人教版初中七年级数学上册《第六章 几何图形初步》大单元整体教学设计[2022课标].pdf
- 2024新人教版初中七年级数学上册《第四章 整式的加减》大单元整体教学设计[2022课标].docx
- 2024新信息科技七年级《第四单元 校园活动线上展》大单元整体教学设计[2022课标].docx
- 人教版初中八年级数学上册《第十四章整式的乘法与因式分解》大单元整体教学设计[2022课标].docx
文档评论(0)