住院病历范本5篇.pdf

双流县中医医院

首次病程记录

2015年12月27日09时34分

患者王术华，女，75岁，农民，住院号136093；于2015年12月27日09时34分因分因反复

咳嗽、咯痰伴气紧10余年，复发加重20天。天。门诊入院。

1、病史要点：老年女性，起病缓，病程长，反复发作。以受凉为诱因，以咳嗽咯痰为主症，

咯大量白色粘稠痰，易咯出，伴活动后心累气紧，头晕，否认恶心，呕吐，无夜间阵发性呼

吸困难、无端坐呼吸，无胸痛咯血、寒战发热，无盗汗消瘦。

患者有慢性胃炎病史20余年，表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有上腹部不适症状。

患者有5年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。

2、四诊情况：神志清楚，精神差，慢性病容，面色晦暗，形体正常，语言无力，言与意符，

无异常气味，呼吸稍促，深浅适中，舌质暗紫，苔腻，脉细涩。

3、查体：T36.7℃，P84次/分，R21次/分，BP170/78mmHg，神志清楚，慢性病容，呼吸

急促，查体合作。口唇发绀，颈静脉无充盈，肝颈征阴性，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩

呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺闻及散在干湿性啰音，无胸膜摩擦音；心尖搏动未见，触诊

无震颤，叩诊心界不大，心率84次/分，律齐，P2A2，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

桡动脉搏动两侧相等，未见毛细血管搏动，无枪击音或杜氏双重音。腹平坦，无压痛、反跳

痛及肌紧张，肝脾肋下未扪及，双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常。生理反射存在，病

理征未引出。

4、辅助检查：

随机指尖血糖：5.8mmol/l。

初步诊断及诊断依据：

中医诊断:肺胀（痰瘀互结证）老年女性，病程长，以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰为

主症，伴活动后心累、气紧，主症，伴活动后心累、气紧，舌质暗紫舌质暗紫，，苔腻苔腻，，脉细涩脉细涩，中医，中医辨辨病病属属肺胀肺胀范畴，为年老肺

气亏虚，痰湿内生瘀肺，肺气不宣，故咳嗽、咯白色黏痰，气紧，日久心失所养，故心累，

舌脉为痰瘀互结证之证。

西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性加重期。1）老年女性，病程长，本次起病急。2）

多以受凉为诱因，以反复咳嗽咯痰、喘息为主症，伴活动后气紧、心累，冬春易发，每年发

病3月以上3）查体：口唇紫绀，胸廓呈桶状，语颤减弱，双肺叩呈过清音，双肺呼吸音粗，

可闻及散在干湿性啰音。完善胸部CT明确诊断。2、高血压病3级极高危。依据：患者有5

年高血压病病史，血压最高达180/?mmHg，服用降压药不详，血压控制不详。3、慢性胃炎

活动期。依据：表现为纳差，嗳气，泛酸，本次入院有呕吐、腹痛症状。

中医鉴别诊断：肺胀与喘证相鉴别：两者均可长期咳嗽、咳痰不适，喘证以喘息气紧，

甚则张口抬肩为主要表现，可见于多种急慢性疾病的过程中，而肺胀是由多种慢性肺系疾病

迁延不愈发展而来，咳喘上气，仅仅是肺胀的一个症状。

西医鉴别诊断：慢性阻塞性肺疾病与哮喘相鉴别：哮喘以反复发作的喘息、胸闷气急或咳嗽，

发作时双肺可闻及哮鸣音，症状可自行缓解或用药后很快缓解，故鉴别。

诊疗计划：

1、内科护理常规，Ⅰ级护理，持续低流量吸氧，清淡饮食，病重，心电监护，血氧饱

和度监测。

2、完善血常规、大小便常规、生化、电解质、痰培养、动脉血气分析，心脏彩超、颈

部血管彩超、心电图、胸部CT等检查，根据痰培养+药敏调整抗生素。

3、患者肺胀，纳入我科肺胀临床路径管理。患者感染重，反复多次住院，考虑重症感

染，予以哌拉西林他唑巴坦注射液3.375givgtttid抗感染，氨茶碱注射液0.25givgttqd解痉

平喘，溴己新注射液4mgbid化痰，甲泼尼龙40mgqd抗炎改善气道高反应治疗。予以泮托

拉唑42.3mgqd护胃治疗。

4、中医调护：调畅情志，慎起居，避风寒，忌劳累。

签名：李玉莹，手签：_____________

中医日常病程记录

2016年01月05日08时17分

患者今日诉咳嗽、咯痰缓解，活动后感气紧，心累，较之前明显减轻。查体:双肺呼吸

音粗，双肺闻及散在干湿性啰音。今日因硫酸沙丁胺醇雾化吸入溶液、吸入用布地奈德混悬

液无药，故停药。余治疗不变。

签名：

双流县中医医院

入院记录

床号：17姓名：王