中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读.pdf

中国肺血栓栓塞症诊治与预防指南要点解读

肺血栓栓塞症(PTE)与深静脉血栓形成(DVT)合称为静脉血栓栓塞症

(VTE)，两者具有相同易患因素，是VTE在不同部位、不同阶段的两种表

现形式。肺血栓栓塞后，血栓机化、肺血管重构致血管狭窄或闭塞，引起

肺血管阻力(PVR)增加、肺动脉高压和右心衰竭，称为慢性血栓栓塞性肺

动脉高压(CTEPH)。目前我国PTE防治存在诸多不规范之处，包括影像学

诊断、生物学标记物应用、危险评估、抗栓策略、疗程及预防等。虽然现

有欧美指南和国内共识对上述问题有所推荐，但肺栓塞防治领域的新研究

和新证据不断涌现，我国2001年版肺栓塞指南亟待更新、补充和完善。

为更好指导相关专科医师的临床实践，中华医学会呼吸病学分会联合中国

医师协会呼吸医师分会肺栓塞与肺血管病工作组，结合国内外有关指南、

循证证据及临床现状，包括特殊患者人群实践需要，制订了2018年《肺

血栓栓塞症诊治与预防指南》，以期进一步规范和提高我国肺栓塞的防治

水平。本指南有以下几个方面值得重点关注。

一、首次将欧美指南格式和表述方法与中国临床实际相结合

新版指南开篇即明确了其使用对象和目标人群，而且将每条推荐意见

单独列出，以便读者迅速查阅。推荐意见后标记GRADE分级符号，明确

区分推荐意见的方向与强度，并应用“建议”或“推荐”字样，以便读者进一

步明确推荐级别。整体格式与表述简洁明晰，涵盖主题、标题、推荐及说

明等，尤其值得称道的是备注说明文字、解释推荐理由及证据来源。

二、提出符合中国医师临床实践习惯的诊断四步曲

1、疑诊：提出了符合中国医师临床实践习惯的诊断流程，包括疑诊、

确诊、求因及危险分层四步曲。推荐基于临床经验或应用临床可能性评分

（简化Wells和修订Geneva评分）对急性PTE进行疑诊的临床评估，不

再跟风欧美指南强求基于模型的临床可能性评估。同时强调，推荐联合

D-二聚检测筛查急性PTE。临床评估低度可能的，如D-二聚体阴性（正

常阈值应根据年龄进行修正），可基本除外急性PTE；如D-二聚体阳性，

建议行确诊相关检查。临床评估高度可能的患者，建议直接行确诊相关检

查。

2、诊断：指南对疑诊和确诊相关检查方法分门别类，推荐根据血流

动力学状态选取不同的诊断策略。血流动力学不稳定的PTE疑诊患者：如

条件允许，建议完善CTPA检查以明确有无PTE。如无条件或不适合行

CTPA检查，建议行床旁超声心动图检查，如发现右心室负荷增加和（或）

发现肺动脉或右心腔内血栓证据，在排除其他疾病可能性后，建议按PTE

进行治疗。建议行下肢CUS，如发现DVT的证据，则VTE诊断成立，并

可启动治疗，临床情况稳定后行确诊相关检查。血流动力学稳定的PTE疑

诊患者：推荐将CTPA作为首选的确诊检查手段；如果存在CTPA检查禁

忌，建议选择V/Q显像或MRPA。

3、求因：急性PTE应积极寻求相关的危险因素，尤其是各种可逆性

危险因素（如手术、创伤、骨折、急性内科疾病等）。不存在可逆诱发因

素的患者，注意探寻潜在血流动力学不稳定疾病（如恶性肿瘤、抗磷脂综

合征、炎性肠病、肾病综合征等）。家族性VTE、年龄较轻（＜50岁）

且无可逆性诱发因素的急性PTE，建议行易栓症筛查。充分评估仍然找不

到危险因素，考虑特发性VTE。

4、危险分层：危险分层的主要变量包括：血液动力学、右心功能、

心脏生物标记物及肺栓塞面积。其中，血流动力学状态是区分PTE危险度

的核心变量：血流动力学不稳定者定义为高危PTE，血流动力学稳定者定

义为非高危PTE。类同与欧洲相关指南，血流动力学稳定的急性PTE，建

议根据是否存在右心功能不全和（或）心脏生物学标志物升高将其区分为

中危和低危。推荐PESI或sPESI评分作为评估病情严重程度的标准，但

不做必须要求。

三、重视DVT的探寻在PTE诊断和临床处理中的价值

PTE与DVT具有相同易患因素和发病土壤，是VTE在不同部位、不

同阶段的两种临床表现形式。多数情况下PTE继发于DVT，约70%PTE

患者合并下肢DVT；近端DVT中，50%的患者存在症状性或无症状性PET。

此外，反复发生DVT、多次脱落或复发亦是形成慢性肺栓塞或复发、CTEPH

的主要原因。推荐首选D-二聚体和下肢CUS进行DVT筛查和确诊。

四、强调