三基训练指南第5篇普外科第2章基础知识37、急性胰腺炎.docxVIP

第二章基础知识

三十七、急性胰腺炎

急性胰腺炎(acutepancreatitis)是常见的急腹症之一，它是由于胆道梗阻、胆道感染、酗酒、外伤或某些药物等原因致胰腺消化液从胰管壁及胰泡壁溢出，对胰腺本身组织及血管自身消化所引起的化学性炎症，它不仅是胰腺的局部病变，同时也是波及主要脏器的全身性疾病。其病理改变分为水肿性和出血坏死性。

【诊断】

1．临床表现

(1)腹痛：为本病主要症状。常于饱餐和饮酒后突然发作，疼痛呈持续性，开始位于上腹中部或偏左侧，可放射至后背或左肩；胆源性者腹痛始发于右上腹，逐渐向左侧转移。

(2)恶心、呕吐和腹胀：起病时即可发生恶心、呕吐。继而可出现腹胀，为腹腔神经丛受刺激产生肠麻痹所致。腹腔积液可加重腹胀。排气、排便停止。

(3)腹膜炎体征：上腹部或全腹部有压痛、反跳痛和肌紧张。肠鸣音减弱或消失，可反映腹膜炎的程度。并发深度休克时，压痛、反跳痛和肌紧张反而减弱。

(4)休克：表现为脉搏加快、血压下降、呼吸加快、面色苍白、表情淡漠或烦躁不安、出冷汗、肢端厥冷、尿少等，是本病加重的常见征兆。

(5)出血征象：可出现皮肤出血斑点、腰部蓝棕色斑(GreF—Turnner征)或脐周蓝色改变((Cullen征)。

(6)其他：并发感染时可有寒战、高热；伴有胆石症、胆道感染时可出现黄疸；病情严重时，可出现呼吸困难、烦躁不安、谵妄等。

2．相关检查

(1)胰酶测定：血清淀粉酶、尿淀粉酶测定是最常用的诊断方法。血淀粉酶发病后数小时开始升高，24h达高峰，4～5天后降至正常；尿淀粉酶24h开始升高，48h到高峰，下降缓慢，1～2周恢复正常。血清淀粉酶超过500u／dl(Somogyi法，正常值40～180U／d1)，尿淀粉酶也明显升高(正常值80～300U／d1)有诊断价值。但淀粉酶升高的程度与病变严重程度不成正相关。血清淀粉酶同工酶的测定提高了本病诊断的准确性。

(2)其他检查：白细胞增高，高血糖，肝功能异常，低血钙，血气分析及DIc指标异常等。诊断性腹腔穿刺若抽出血性渗出液且淀粉酶值高对诊断很有帮助。

(3)B超：可显示胰腺肿大、胆石或胆系其他病变、腹腔积液等。

(4)增强CT检查：不仅能诊断急性胰腺炎，而且对鉴别水肿性和坏死性提供有价值的依据。

3．诊断

(1)轻型急性胰腺炎(mildacutepancreatitis)：引起极轻微的脏器功能紊乱，临床恢复顺利，缺少重症急性胰腺炎的临床表现，对及时的液体治疗反应良好，临床体征和生化异常恢复迅速。病理特点：肉眼和显微镜下的病理表现为间质水肿，少数情况下可见胰腺实质坏死，可伴有或不伴有胰周脂肪坏死。

(2)重症急性胰腺炎(severeacutepancreatitis，SAP)：指急性胰腺炎伴有脏器功能衰竭，或出现坏死、脓肿或假性囊肿等局部并发症者，或两者兼有者。可并发一个或多个脏器功能衰竭，也可伴有严重代谢紊乱，包括低钙血症。APACHEⅡ评分在8分或8分以上。

(3)病程分期：全病程大体可以分为3期：①急性反应期：自发病至2周左右，常可有休克、呼吸功能衰竭、肾功能衰竭、脑病等主要并发症；②全身感染期：发病约2周至2个月，以全身细菌感染、深部真菌感染(后期)或双重感染为其主要临床表现；③残余感染期：发病2～3个月以后，主要临床表现为全身营养不良，存在腹膜后或腹腔内感染残腔，常常引流不畅，窦道经久不愈，伴有消化道瘘。

【鉴别诊断】

1．急性胃肠炎多与饮食不洁或不消化有关。可有腹痛、恶心、呕吐、腹泻等。但腹痛多为阵发性，压痛不固定，无肌紧张，肠鸣音常呈亢进；血、尿淀粉酶正常。

2．消化性溃疡穿孔多数有消化性溃疡病史。突然发生剧烈的全腹痛，腹肌紧张如板样硬，肝浊音界缩小或消失。x线可见膈下游离气体。

3．急性胆囊炎疼痛起于右上腹，常向右肩背部放射。右上腹触痛明显，墨菲征阳性。可触知胆囊肿大或右上腹腹肌紧张。B型超声检查可发现胆石、胆囊病变等。

4．急性肠梗阻阵发性腹痛(多位于脐周)、呕吐、腹胀、排气中止。腹部触痛不明显，听诊可有气过水声等。至发生绞窄性肠梗阻时，有腹膜炎体征。X线腹部检查可辅助诊断。

5．心肌梗死一般有冠心病史。突发心前区压迫感或疼痛。呈现心源性休克时需与暴发型胰腺炎鉴别。除追问病史和注意胸、腹体征，需行心电图检查诊断。

6．精神神经病以精神神经症状为首要表现的急性胰腺炎容易被误诊而入精神病院。

【治疗原则】

1.轻型急性胰腺炎仅需采取禁食、补液等一般性治疗即可迅速康复。

2．重症急性胰腺炎的病因不同，病期不同，治疗方法亦不完全相同。

(1)胆源性重症急性胰腺炎的治疗原则：首先需鉴别有无胆道梗阻。凡伴有胆道梗阻者