三基训练指南第5篇普外科第2章基础知识38、胰腺癌.docxVIP

第二章基础知识

三十八、胰腺癌

胰腺癌(cancer0fthepancreas)是临床较常见的恶性肿瘤之一，国内外发病率逐年上升。早期缺乏特异表现，易被忽视或误诊，临床患者3／4为Ⅲ、Ⅳ期，治疗效果很不理想，一经诊断为胰腺癌后，90％的患者在1年内死亡，98％在3年内死亡，胰头癌手术切除率为15％～20％，切除后5年生存率为1％～3％，内引流术后平均生存期6个月，胰体尾癌的治疗效果更差。

【诊断】

1．临床表现

(1)上腹痛和上腹饱胀、不适是常见的首发症状，腹痛可为隐痛、胀痛、钝痛，后期可呈持续性疼痛并逐渐加重，向腰背部放射，夜间疼痛明显。

(2)黄疸：梗阻性黄疸是胰腺癌最突出、最主要的症状。大部分患者出现黄疸时已属中晚期，黄疸呈进行性加重，常伴有皮肤瘙痒、小便深黄、大便呈陶土色。

(3)消瘦、乏力是胰腺癌的常见症状。

(4)消化道症状：食欲减退、腹胀、消化不良、腹泻或便秘，部分患者可有恶心、呕吐，晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。

(5)其他：部分患者早期表现为轻度糖尿病，故对中老年人突发糖尿病应提高警惕，有患胰腺癌可能。少数为胆道感染表现，偶可扪及上腹包块。晚期还可有锁骨上淋巴结肿大、肛门指检触及直肠外转移灶。

2．相关检查

(1)血清生化检查：转氨酶、碱性磷酸酶、胆红素、淀粉酶可增高，血糖和糖耐量试验可呈糖尿病性改变。

(2)肿瘤学指标血CAl9—9、CA242、CA50、CEA可增高，联合检测可提高检测效率。CAl9—9是最常用的胰腺癌辅助诊断和随访项目。

(3)B超：是被疑为胰腺癌患者的首选检查方法。但B超检查易受肠道气体干扰，对诊断小于2cm的肿瘤较困难。

(4)CT：是现代胰腺影像的金标准，尤其是胰腺区域动态薄层增强扫描是诊断胰腺癌的最佳方法，可以显示胰腺肿块大小、位置、密度以及有无胆胰管扩张，血管是否受侵犯，肿瘤是否局部扩散，淋巴结及器官是否转移及腹水等。

(5)内窥镜逆行胰胆管造影(ER(2P)：可以直接显示壶腹区病变，并可通过活检或刷洗取得标本，作出明确的病理诊断。显示肿瘤引起的主胰管中断现象及双管征(即胆管、胰管均有狭窄和扩张)，能检出肿瘤小于2cm的胰管病变，是诊断小胰癌最准确的方法之一。

(6)经皮经肝穿刺胆管造影(PTC)：适用于有肝内外胆管扩张的患者，对确定胆道梗阻的部位和性质有价值。另外，PTCD可减轻黄疸，改善患者一般状况，为手术创造条件。

(7)．MRI或磁共振胰胆管成像(MRCP)：MRCP利用水成像原理显示胰、胆管梗阻部位、扩张程度，具有无创、多角度成像、定位准确、不需使用造影剂、无并发症等优点。对肝内胆管的显示优于ERCP。

(8)选择性血管造影术(SAG)：可显示胰腺周围动静脉、肝动脉及胃十二指肠动脉的情况，对判断有无肿瘤侵犯及肿瘤的可切除性有很重要意义。

(9)正电子发射断层扫描(positronemissiontomography，PET)：PET诊断胰腺病变的敏感性、特异性高达93％。尤为适用于经其他影像学方法尚不能明确胰腺病变性质的鉴别。

(10)细胞学检查：十二指肠引流液细胞学检查；内窥镜检查收集胰液行细胞学检查；B超或CT导引下细针穿刺胰腺肿块行细胞学检查(FNAB)。

【治疗原则】

1．手术治疗

(1)围手术期处理

①改善营养，必要时可鼻饲要素饮食或行胃肠外营养；维持水、电解质、酸碱平衡。

②补充钙剂、胆盐及胰酶制剂；补充脂溶性维生素，尤其是维生素K。术前需肌注维生素K1，使凝血酶原时间恢复或接近正常。一般至少术前5～7天开始应用，20～50mg／d。

③保肝治疗。

④合并糖尿病者宜用胰岛素控制血糖。

⑤恢复血液成分：根据实验室检查使血容量、红细胞计数、血小板达到正常范围。一般以成分输血为好。

⑥抗生素应用：根据感染情况及血象，适当选用对肝肾无损伤的广谱抗生素。

⑦术前减黄：可用非手术逆行胆管内置管(ERBD)、经皮经肝胆管外引流(PTCD)、胆囊穿刺造瘘，亦可分期手术，先作胆囊造口术，引流2周左右，胆红素一般下降到原水平的50％，再择期手术。但最近多数学者不主张分期手术。

(2)手术方式

①胰十二指肠切除术：适用于胰头部、壶腹部、胆总管下端及十二指肠乳头部肿瘤，且无远处转移，门静脉、下腔静脉及肠系膜上静脉未受浸润或仅局限浸润，全身情况允许时。

②保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)：适用于幽门上下淋巴结无转移，十二指肠切缘无癌细胞残留者。

③全胰切除术：适用于无远处转移的全胰癌，胰头及体尾部的多发癌，胰腺癌合并慢性胰腺炎及癌肿侵犯或压迫胰管，致胰尾侧胰管闭塞而伴有胰液滞留者。

④胰体尾切