三基训练指南第6篇泌尿外科第1章基本理论 7,急性肾衰竭.docxVIP

第一章基本理论

七、急性肾衰竭

急性肾衰竭(acuterenalfailure，ARF)是多种原因引起的临床综合征。表现为在数小时至数周内肾小球滤过功能(GFR)下降达正常值的50％以下，引起BUN及Scr升高，水、电解质及酸碱平衡紊乱。若原有慢性肾功能不全，则SCr较原水平下降大于15％，即判定为ARF。

【临床分类】

1．ARF按病因分为肾前性、肾性和肾后性3类

(1)肾前性ARF由于脱水、血容量减少或心排出量不足所致。

(2)肾后性ARF系结石、肿瘤等原因压迫，使尿流排出受阻所致。

(3)肾陛ARF、则是由于大出血、感染性休克、肾毒性物质所致急性肾小管坏死，或急进性肾炎、急性问质性肾炎所致。

2．按尿量分少尿型(尿量

【临床分期】

典型急性肾功能衰竭(少尿型)分少尿期、多尿期、恢复期等3个阶段。

1．少尿期

(1)尿量减少：可出现少尿(

(2)水、电解质和酸碱失衡：全身水肿；血压轻、中度升高；高钾血症(6．5mmol／L)；低钙及高磷血症；低钠及低氯血症；代谢性酸中毒。

(3)胸闷，气急，恶心呕吐，头痛，烦躁，意识模糊或昏迷，出血倾向。

2．多尿期少尿期后尿量400m1／d，可达3000ml／d，持续1～3周，是肾功能开始恢复的标志。但可出现低血钾等水、电解质失衡等表现，全身情况差，容易感染。

3．恢复期尿量正常，SCr及BuN下降至正常，肾小管上皮再生修复，一般3～12个月肾功能逐渐恢复，少数遗留永久性损害。

【诊断要点】

1．病史有创伤、感染、休克、血容量低、盆腔肿瘤等病史。

2．临床表现根据所处临床阶段不同有不同的临床表现，详见前述。

3．实验室检查

(1)血液化验

①SCr、BUN：SCr在353．6～884μmol／L，BUN在3．6～10．7mmol／L。

②血钾：多大于5．5mmol／L。

③血钠：降低。

④血钙、血磷：血钙低，血磷高。

⑤血气分析：了解酸碱平衡状态。

(2)尿液检查：

①尿量：少尿或无尿。

②尿蛋白：+～++或以上，呈小管性蛋白尿。

③尿相对密度：1．015以下。

④尿渗透压：

⑤尿中尿素氮测定：

⑥自由水清除率：趋于“O”或正值。

3．特殊检查

(1)B超：观察肾轮廓和肾积水。

(2)x射线：KUB平片、逆行尿路造影了解有无结右或梗阻。

(3)放射性核素肾图：观察分泌段和排泄段有无异常。

(4)肾穿刺：了解肾病变性质。

【鉴别诊断】

1．慢性肾功能衰竭病史、症状及B超检查。

2．急进性。肾炎起病急；短期内发展至尿毒症；肾活检有大量新月体形成；预后差。

3．急性间质性肾炎有药物过敏史及表现；尿中嗜酸性粒细胞增多；肾活检间质病变较重；预后可。

【治疗原则】

1．内科治疗

(1)少尿期：

①卧床休息。

②控制入水量：基础人液量+丧失体液量。

③营养支持：控制蛋白质量在0．5g／(kg.d)，可用必需氨基酸、脂肪乳剂、葡萄糖及各种维生素，适当应用胰岛素。

④蛋白合成激素：苯丙酸诺龙或丙酸睾酮25mg，im，qd。

⑤抗感染：选用无肾毒性的抗生素。

⑥纠正高钾血症：5％碳酸氢钠250ml，iv；10％葡萄糖酸钙10ml，iv；或25％葡萄糖溶液500mI+胰岛素16~20U，ivgtt；必要时紧急血液透析。

⑦纠正酸中毒：5％碳酸氢钠100~250ml，ivgtt。

(2)多尿期：维持水、电解质及酸碱平衡，增加营养和蛋白质，防止并发症。

(3)恢复期：无特殊治疗，避免使用肾毒性药物。

2．透析治疗

(1)适应证：①尿毒症综合征；②脑水肿、肺水肿、高血压；③尿毒症性神经、精神症状；④尿毒症性心包炎；⑤BUN30mmol／L，SCr500~mol／L；⑥血钾6．5mmol／L；⑦HCO3-6．8mmol／L；⑧尿毒症性贫血，Hb

(2)禁忌证：无绝对禁忌证，有相对禁忌证。包括：①恶性肿瘤晚期。②非容量依赖性高血压。③严重心脏病变。④颅内出血。⑤严重休克，顽固性心衰，低血压。

【预后】

死亡率高达50％，约有5％转为慢性肾功能不全，需终身透析。

【预防】

1.预防肾缺血，任何严重创伤、休克、输血反应、大出血均应警惕。

2．创伤或大手术前充分纠正水、电解质失衡。

3.发现误输异型血后，纠正低血压的同时应利尿和碱化尿液。

4.休克伴肾衰时，用不引起肾血管收缩的多巴胺升压；出现DIC时，及时用肝素治疗。