三基训练指南第6篇泌尿外科第2章基本知识24,鞘膜积液.docxVIP

第二章基本知识

二十四、鞘膜积液

胎儿在发育过程中，睾丸从腹膜后经腹股沟管下降至阴囊。在睾丸下降过程中，带有一部分腹膜随之一同下降，沿精索及睾丸形成鞘突。精索部的鞘突一般在出生前或出生后短期内自行闭锁形成纤维索，睾丸部的鞘突覆盖在睾丸与附睾表面，称为睾丸鞘膜。内外两层之间形成一潜在腔隙，称为鞘腹腔。正常情况下，鞘膜腔内有少量液体。当鞘膜本身或睾丸、附睾发生病变时，液体的分泌与吸收失去平衡，鞘膜腔内的液体量超过正常量形成囊肿，称为鞘膜积液(hydrocele)。

【分类】

根据鞘膜积液所在的部位与鞘突闭锁的情况分为以下类型：

1．睾丸鞘膜积液最常见，积液发生在睾丸鞘膜腔内。

2．精索鞘膜积液由于精索部鞘突未闭锁而形成囊性积液。

3．混合型同时有睾丸及精索鞘膜积液存在。

4．婴儿型鞘膜积液l．75％的新生儿在出生时有鞘膜积液，1／4为双侧性，多数随小儿生长逐渐消退。

5．交通性鞘膜积液鞘突未闭锁，鞘腹腔与腹腔相通，鞘膜内积液为腹腔内液体。积液量随体位改变而变化，此型又称为先天性鞘膜积液。如鞘突与腹腔的通道较大，可同时出现腹股沟斜疝。

【病因】

鞘膜积液有原发性和继发性两种。原发者病因不清，可能与慢性炎症和创伤有关，积液为淡黄色清亮液；继发者可续发于急性睾丸炎、急性附睾炎、创伤、丝虫病、血吸虫病等，积液多混浊，甚至呈血性、脓性或乳糜性。

【临床表现】

1．症状一般无自觉症状。当积液量较多时，站立位可有下垂感或牵扯痛。巨大鞘膜积液时，阴茎缩入包皮内，影响排尿、性生活和行动。

2．体检睾丸鞘膜积液多数呈卵圆形，位于阴囊内，表面光滑，无压痛，有囊性感，睾丸、附睾触摸不清，透光试验阳性。精索鞘膜积液位于睾丸上方或腹股沟内，其下方可触及睾丸与附睾。婴儿型鞘膜积液阴囊内有梨形肿物，睾丸与附睾亦触摸不清。交通性鞘膜积液与体位有关，站立位积液增多，卧位挤压积液可减少或消失。

【诊断与鉴别诊断】

根据病史与体检，鞘膜积液的诊断一般不困难。鞘膜积液应与下列疾病鉴别：

1，腹股沟疝交通性鞘膜积液应与腹股沟疝鉴别，腹股沟疝透光试验阴性，咳嗽时有冲击感。有时可听到肠鸣音，较易回纳入腹腔。

2．睾丸肿瘤睾丸肿瘤有时可被误诊为鞘膜积液。睾丸肿瘤为实质性包块，较沉重，透光试验阴性，一般肿物呈持续性增长，B超检查有助于鉴别。

3．精液囊肿精液囊肿位于阴囊内，透光试验亦为阳性，容易与鞘膜积液混淆。精液囊肿通常发生于附睾头部，触诊一般可清楚摸到睾丸。如行囊肿穿刺检查，囊液为淡黄色微浊。镜检可见大量死精子。

【治疗】

婴儿鞘膜积液常可自行消退，不必治疗。成人无症状的小鞘膜积液亦可不做治疗。

1．保守疗法较少采用。方法有穿刺抽液，但极易复发；尚有人在抽液后向鞘膜腔内注入各种硬化剂，使鞘膜纤维化，不再产生积液。

2．手术治疗是主要的治疗方法。

(1)鞘膜翻转术：是最常用的手术方法。该手术是将多余的鞘膜壁层切除，然后再将其边缘翻转缝在一起，达到使鞘膜分泌减少，加快液体吸收的目的。

(2)Lord手术：适用于鞘膜比较薄、无合并症的鞘膜积液。该手术是将鞘膜壁层切开后，再将其拆褶缝合至睾丸、附睾周围，同样能达到上述手术目的。该手术的优点是操作较简单，并发症较少。

(3)交通性鞘膜积液应采用腹股沟切口，高位结扎并切断未闭锁的鞘突，睾丸鞘膜的处理同上。

(4)精索鞘膜积液需行鞘膜切除术。

(5)继发性鞘膜积液应同时处理原发病。