三基训练指南第6篇泌尿外科第2章基本知识25,神经源性膀胱.docxVIP

第二章基本知识

二十五、神经源性膀胱

因中枢或周围神经系统损害所引起的下尿路贮尿、排尿功能障碍称为神经源性膀胱。现在一般多用神经病性膀胱尿道功能异常(neuropathicvesico—urethraldysfunction)代替传统的神经源性膀胱(neurogenk：bladder)来命名此类疾病。

神经源性膀胱尿道功能障碍是指由于神经疾病所致的膀胱尿道功能障碍，影响膀胱的正常贮尿与排尿功能。按原发病的解剖部位及发病机制，可分为脊髓上损害所致的膀胱尿道功能障碍、脊髓损害所致的膀胱尿道功能障碍、周围神经损害所致的膀胱尿道功能障碍及多发性硬化症所致的膀胱尿道功能障碍。为叙述简便，以下仍沿用神经源性膀胱。

【病因】

1．脊髓损伤。

2．马尾及盆腔丛损伤。

3.影响下尿路功能的颅内损害如脑血管病(cerebralaccidents)、帕金森病(Parkinsondisease)、亨廷顿舞蹈病(Huntingtonchorea)、脑共济失调(cerebralataxia)、痴呆(dementia)、脑动脉瘤(cerebralaneurysm)、脑外伤braintrauma)、常压脑积水(normalpressurehydrocephalus)、赛一德拉格综~(Shy-Dragersyndrome)。

4．多发性硬化。

5．糖尿病及其他外周神经病

(1)植物神经病。

(2)代谢性疾病：糖尿病；维生素E、维生素B12缺乏；酒精性多发神经病；中毒(如铅中毒)；甲状腺功能低下、血卟啉症。

(3)感染后疾病：神经梅毒；带状疱疹；兰德利综合征。

(4)血管胶原性疾病：系统性红斑狼疮。

(5)脊柱疾病：

①先天：脊髓发育不良；骶骨发育不良；脊柱闭合不全。

②后天：马尾综合征；椎间盘突出症；椎管狭窄；脊椎蛛网膜炎；脊髓肿瘤。

(6)退行性病变：先天感觉性神经病；赛一德拉格综合征。

【分类】

神经源性膀胱目前分类较多(见表6—2)。从神经泌尿学的角度，以膀胱尿道功能异常的类型进行分类，能为治疗提供更直接的依据。

表6—2神经源性膀胱分类方法

【临床表现】

1.逼尿肌反射亢进的症状是由无抑制性收缩引起，主要表现为尿频、尿急及急迫性尿失禁，部分表现为压力性尿失禁或遗尿。

2．逼尿肌无反射的患者在排尿时膀胱颈部不能张开或张开不充分，可表现为排尿困难、尿潴留、充盈性尿失禁等。

3．一些患者可伴有便秘、大便失禁、会阴部感觉减退或丧失、肌体瘫痪等症状。

目前根据尿动力学检查所示的神经源性膀胱异常类型进行治疗是此类疾病治疗的主要进展。

4．不同类型尿动力学的典型表现

(1)逼尿肌反射亢进：膀胱压力测定可显示：①贮尿期出现意识不能控制的逼尿肌收缩。②常伴有膀胱顺应性下降。③膀胱感觉功能异常。④神经损害严重者常不能随意启动逼尿肌收缩排尿，此时逼尿肌收缩常表现为间断的不规则收缩。

(2)逼尿肌尿道外括约肌协同失调：膀胱压尿道外括约肌肌电图检查：典型表现是排尿时尿道外括约肌肌电活动不消失、消失不全、不规则变化甚至进一步增强。尿流率随肌电活动而变化。尿流的出现和尿流率的大小与逼尿肌压大小不相关。

(3)逼尿肌尿道内括约肌协同失调：尿道压力图显示膀胱颈压力增加，长度延长；酚妥拉明试验(静脉注射酚妥拉明10mg)显示膀胱颈压力和长度均下降。尿动力学电视膀胱尿道造影显示逼尿肌收缩时膀胱颈不开放或开放不全。

(4)逼尿肌无反射：其典型表现为：膀胱测压显示膀胱容量增加，感觉消失，高顺应性膀胱及逼尿肌无收缩，膀胱神经超敏试验阳性。其中尿道外括约肌去神经类型、尿道内括约肌痉挛类型及尿道外括约肌痉挛类型的尿流动力学又有不同的表现。

【治疗】

关于神经源性膀胱尿道功能障碍的治疗没有一个统一的方案，治疗的目的与实际可行性亦因人而异，但最重要的是保护上尿路的功能，有效地控制感染，避免肾功能损害。

???1．药物治疗

???(1)逼尿肌无反射者，如膀胱残余尿较少(50ml以下)，可应用胆碱能制剂如氨基甲酰甲基胆碱(乌拉胆碱)或新斯的明等可增加逼尿肌收缩。

(2)逼尿肌反射亢进者，用药物抑制逼尿肌收缩，解除逼尿肌痉挛，如脱特罗定、奥西布宁、异搏定、泌尿灵及普鲁苯辛。

(3)对于膀胱残余尿量较多的患者，不论是否有逼尿肌亢进(尿频、尿急、急迫性尿失禁)，应首先应用a受体阻滞剂(如苯苄胺、胍乙啶、利血平等)，抑制膀胱颈部和后尿道的收缩，以减少残余尿，如效果不佳，可联合应用胆碱能制剂如新斯的明、乌拉胆碱等以加强逼尿肌的收缩作用。若膀胱内压力持续高于40cmH20，为避免肾脏损害，不再适合药物治疗。

2．非手术治疗