《医疗机构登记备案项目申请书》- 《外出健康体检备案表》(示例样表).pdf

受理编号：鲁卫医申字()第号

受理日期：年月日

附表13

医疗机构登记备案项目申请书

样表

申请单位：与医疗机构执业许可证第一名称一致（章）

法定代表人：与医疗机构执业许可证一致（章）

（主要负责人）

登记号与医疗机构执业许可证一致

（医疗机构代码）

申请日期年月日

XX省卫生健康委员会制

填表说明

1、此表为医疗机构向登记机关申请备案内容时专用。

2、本申请表除法定代表人签字(钢笔或签字笔)、申请单位签章外，其他

项目一律使用A4规格纸张打印（中文使用仿宋_GB2312小四号字，英文使用

12号字），手写无效；法定代表人签字需用黑色或蓝黑色墨水，不可盖章。

3、使用中国法定计量单位和符号。

4、规范填写，文字简练，不得涂改。

5、申请单位应当在所提交所有材料逐页加盖单位公章。

6、医疗机构名称：填写第一名称并与印章一致。

7、登记号（医疗机构代码）：填写《医疗机构执业许可证》22位登记号。

8、申请日期：指向卫生计生行政部门提交申请书的日期（现场手签）。

9、经办人证明由医疗机构填写并加盖公章。

经办人（委托代理人）证明

委托人：

经办人（被委托人）：

经办人手机号码：

（委托）办理事项：

经办人（被委托人）身份证明复印件粘贴处

委托人盖章或签字：

年月日

13-1-1

外出健康体检备案表

与医疗机构执医疗机构地

医疗机构名称申请科室的院区地址

业许可证一致址

联系人联系电话

邀请单位名称全称

体检地点详细到**号体检时间年月日

受检人数

派出医务人员数（附名单）

在医疗机构执业许可证执业登记范围内

体检的项目

1.本备案表中所申报的内容和所附资料、文件、证件均真实、

体检组织单位法合法，符合国家有关规范、标准和规定。如有不实之处，我

人代表责任承诺单位愿负相应法律责任，并承担由此造成的一切后果。

内容2.严格按照上述备案内容及参加人员名单（13-1-2）开展外

出健康体检活动。

法定代表人（签字）：医疗机构盖章：

年月日

13-1-2

参加外出健康体检的医务人员名单

专业姓名技术职