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第十五篇泌尿外科常见疾病诊疗常规

第一章急性肾盂肾炎

【概述】

肾盂肾炎是指肾实质及肾盂肾盏系统由于细菌感染所致的化脓性炎症。致病菌以大肠杆菌最多见，副大肠杆菌、变形杆菌、葡萄球菌、粪链球菌、产气杆菌次之。绿脓杆菌、厌氧菌较少见。本病好发于女性，女、男之比为l0：1，育龄妇女发病率最高。

【临床表现】

1．发热急性患者发病突然，体温骤升至39℃以上，伴有畏寒、筋骨酸痛、头痛、恶心、呕吐、食欲不振、大汗淋漓，随后体温下降，但又可再次上升，热型呈败血症，如此持续1周后可以消退，2周后逐渐恢复。

2．腰痛起病时因肾实质水肿，肿胀压迫肾包膜，常出现一侧或双侧腰痛，肾区压痛和肋脊角叩痛；

3．尿路刺激症状急性肾盂肾炎如为逆行感染所致，发病后常伴有下尿路感染的症状，出现尿频、尿急、尿痛或血尿；如为血行性感染则常由高热开始，而尿路刺激症状有时可不甚明显。

【诊断要点】

1．主要根据病史和体征。但高龄及体弱患者，由于机体反应较差可呈隐匿表现。

2．实验室检查

(1)尿常规

1)尿液可呈米汤样浑浊。

2）尿离心后沉渣如见白细胞≥5高倍镜视野，即为脓尿；如为0～3，而个别视野中可见成堆白细胞也为脓尿。尿中亦偶有白细胞管型。

3)尿中红细胞数目多少不一。少数患者有肉眼血尿。

4）尿蛋白多为少量，24小时不超过l～2g，如出现大量蛋白尿，常提示合并其他肾脏疾病的可能。

(2)尿细菌学检查

1)尿涂片镜检细菌：不离心尿细菌数＞1高倍镜则属阳性。

2)尿细菌培养、菌落计数及药敏试验：尿培养菌落计数每毫升菌落数≥10万为阳性，1万～10万为可疑；尿培养集尿方法：宜收集晨尿的中段尿、导尿或膀胱穿刺尿。

（3）尿细胞计数

1）多用1小时白细胞排泄率：≤20万为正常，＞20万为阳性，介于两者之间为可疑。

2）红细胞计数＜4万、无管型为正常。

（4）尿化学试验：常用氯化三苯四氮唑、亚硝酸盐还原试验，大肠杆菌、副大肠杆菌所致感染可呈阳性，而球菌感染为阴性，阳性率为70％一80％。

（5）肾功能检查：可出现肾浓缩功能障碍，夜尿多，尿比重＜1．015，酚红排泄下降，还可出现肾性糖尿、失钾、失钠及高氯性酸中毒，晚期可出现尿毒症。

（6）X线与超声诊断：包括腹部平片(KUB)、静脉或逆行肾盂造影及排尿期膀胱造影，对了解肾脏的大小、外形、肾盂肾盏变化，以及有无尿路结石、梗阻、膀胱输尿管反流等，有重要意义。超声诊断无创伤，已被广泛应用。

【治疗方案及原则】

急性肾盂肾炎应尽早治疗并力求彻底，以防转为慢性。

1．全身支持治疗有高热者应卧床休息。鼓励患者多饮水，以增加尿量，促使内毒素及炎症渗出物迅速排出。若患者有恶心、呕吐时，可采用静脉输液，尽量给予足够营养，并加强护理。膀胱刺激症状明显者，可给予解痉药物如黄酮哌酯。

2．抗菌药物选用原则针对致病菌，选择有效抗生素。暂不明致病菌，宜选用抗杆菌药物。此外宜选用血、尿浓度高肾毒性小的药物。重症患者常需联合用药。

3．常用抗菌药物的使用方法目前临床常用的药物有青霉素类、磺胺类、喹诺酮类和大环内酯类等六大类。可根据患者的病情、细菌培养及经济情况进行选用。

(1)病情重、体温高、不能进食者，宜静脉补液给药，未确定致病菌时常选用抗革兰阴性杆菌药如头孢曲松或头孢拉定，2～4g／d静脉点滴。也可视病情选用较为价廉的青霉素G600万单位，加阿米卡星0．2～0．4g／d作静脉点滴，一般于72小时之后改为口服药物治疗。

(2)在全身情况好转后，可改用口服氧氟沙星或左氧氟沙星0.l一0.2，3次／d，或加头孢拉定0．25～0．5，3次／d。

(3)2周后如体温未下降或降后又升，应考虑有无其他病症，如肾周围炎、肝肾肺感染。

(4)治疗过程中，原细菌消失后可出现新细菌或是细菌本身发生突变、耐药，故应定期进行血、尿细菌培养，以及时调整抗生素。

(5)药物应维持至体温正常、全身症状消失、细菌培养阴性2周后才停药

(6)约有50％患者菌尿复发，又需进行4～6周治疗。

(7)对妊娠妇女治疗中应选用毒性较小的抗生素，有效地控制感染后、尚需继续应用到产后几周。

第二章急性细菌性膀胱炎

【概述】

本病的病因多数为大肠杆菌感染。女性的发病率明显高于男性，主要由于女性尿道短而直，常有解剖畸形，如处女膜伞、处女膜融合，及阴道前庭部有大量致病菌聚集等多种因素。

【临床表现】

急性炎症时，患者的膀胱、尿道黏膜充血、水肿，有片状出血，故可有：

1.明显的尿路刺激症状如尿频、尿急、尿痛，严重时还可出现血尿、脓尿。

2．有时可有急迫性尿失禁。

3．全身症状可有高热、腰酸、下腹部不适等症。女性常与个人体质差，或与性交有关。男性患者可在性交或饮酒后诱发。