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xxxx精神病院不良事件管理及处置预案

一、目的：明确护理不良事件分级分类管理范筹，界定不同类别

与不同性质的护理不良事件，讨论分析不良事件发生原因，改进防范

措施、更好地做好护理不良事件管理，保障护理安全，减少护理不良

事件的发生。

二、不良事件定义：伤害事件并非由原有疾病所致，而是由医疗

护理行为造成患者死亡、伤害、功能障碍、住院时间延长，或出院时

仍带有某种程度的失能。如：跌倒，用药错误，走失，烫伤，压疮等。

三、护理不良事件的分类：护理不良事件是与护理活动相关的损

伤，在诊疗护理过程中任何可能影响病人的诊疗结果、增加病人痛苦

和负担并可能引发纠纷或事故的事件。为了便于不同事件的处理，参

照卫生部关于印发《综合医院分级护理指导原则（试行）》(卫医政发

〔2009〕49号),《四川省二级精神病医院评审标准（2014年版）实

施细则》，《医疗质量安全事件报告暂行规定》（卫医管发〔2011〕4

号）等文件的有关要求，结合我院精神专科医院的具体工作特点，制

定我院护理不良事件管理的具体规定。将护理不良事件分为六类五种

性质。根据对病人的损伤程度和不良结果分为五度五级。

（一）、临床常见不良事件分类：

1类：治疗性的不良事件，如：医嘱执行错误、给药错误、输液

错误、输液液体渗出、注射部位感染，应做皮试的抗生素或换批号后

未做皮试，特殊治疗身份识别错误、术前准备不足等。

2类：护理服务不良事件，如：饮食、皮肤护理、院内压疮、医

源性皮肤损伤、约束损伤、管道滑脱、病人自拔管道输液针等。

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3类：护理安全不良事件，如：病人出走、身份识别错误、危险

物品进入病房、噎食、自残、自杀、烫伤、伤人、被伤等。

4类：医患沟通不良事件，如：病人及家属对精神专科护理特点

的不理解，护患争吵、病家不满、投诉等。

5类：意外不良事件，如：无障碍病人跌倒、坠床，烧伤、咽入

异物、突发冲动、猝死等。

6类：医疗设备器械事件，如：医疗设备故障、仪器故障、器械

不符合要求等。

（二）、不良事件性质：责任、技术、疏忽、意外、其他

1、责任原因：工作人员消极怠慢，无责任心，违反技术操作规

程，不按规章制度、规范、护理常规做事。交接班不严格，工作走过

场，不履行岗位职责，擅离职守、脱岗离岗等原因引起的不良事件。

2、技术原因：工作人员的专业知识缺乏，临床经验不足，没有

足够的安全意识和风险意识。临床护理基本操作技能水平不高；精神

科临床护理工作中很少涉及的其他专科护理操作，如；特殊穿刺、活

检、特殊化验标本采集留取、精神障碍患者的孕期保健等跨专业情况，

由于技术不足等原因引起的不良事件。

3、工作疏忽：因责任心不强，不严格执行规章制度或技术操作

规程。工作粗疏，可预见、能防范的而未采取积极的有力的干预措施。

如：肢体功能障碍病人跌倒，医嘱、记录遗漏签字，精神病性症状活

跃病人没能及时汇报，保护性约束时对病人保护不足等原因引起的不

良事件。

4、意外：正常的护理行为造成的不可预防的损伤。突然发生的、

出乎预料的不可预防事件。如：猝死、康复期病人在康复活动中突然

跌倒、病人突发危机行为等原因引起的不良事件。

5、其他：护理职业行为以外的其他原因。

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（三）、根据不良事件的损