医学教材 产科大出血的输血策略.ppt

*产科大出血的输血策略产科大出血输血是否必要？在国内外，产妇出血仍然是孕产妇死亡的主要原因之一。输血治疗在产科急性大量失血的治疗中起到了重要作用，术中产妇大出血并不少见，故麻醉科医生掌握大量输血的策略，合理、规范的进行输血治疗，避免不良事件的发生尤其重要。要输血，怎么输？有无指征？概述大量输血定义：大量输血是指成人患者在24h内输注红细胞悬液≥18U（1U红细胞悬液为200ml或者24h内输注红细胞悬液≥0.3U/Kg。凶险性前置胎盘凶险性前置胎盘的概念（PPP）：1993年，Chattopadhyay等于首次提出的概念，指附着于既往子宫下段剖宫产瘢痕处的前置胎盘，伴或不伴胎盘植入，PPP是术中发生严重产后出血及子宫切除的重要原因，也是导致孕产妇死亡的主要原因，临床处理棘手，需要高度重视。

PPP处理方案对于凶险性前置胎盘，从手术处理方面提出了三个方案：（1）保守治疗措施：包括局部缝扎、血管结扎、压迫缝合、子宫动脉栓塞等；（2）子宫切除术：如果上述保守手术治疗无效，或胎盘完全植入甚至穿透侵入膀胱，术前评估保留子宫可能性小，就应当机立断，尽早行子宫切除术；（3）对于有条件的医院，术前也可采用预防性髂内动脉球囊阻断术，以减少术中出血。治疗产后出血的宫缩剂及止血药物1.缩宫素类药物：缩宫素仍为一线用药，用法不变；

2.前列腺素类药物：卡前列氨丁三醇及米索前列醇用法及用量不变，建议在缩宫素效果不佳时尽早使用，高危孕妇可预防使用卡前列氨丁三醇；3.止血药物：新增止血药氨甲环酸的使用，使用剂量为1.0g。凶险性前置胎盘出血重要原因（一）急性大量失血的病理生理1.全身血流重新分配，尽量保障重要脏器供血；2.体液转移：失血1000ml，组织间液迅速向血管内转移；失血2000ml，组织间液向细胞内转移；3.血容量急速下降，组织间液减少。组织间液近似于晶体盐溶液，需用晶体液补充这种“额外”减少，以避免急性肾衰等严重后果；4.临床症状取决于失血量和速度：失血量20%血容量，早期休克；30%明显休克；40%重度休克；凶险性前置胎盘大出血重要原因5.病程早期Hb和HCT可正常。大量扩容后，RBC可能被过度稀释；6.诊断难点：发现早期（代偿期）休克症状；7.急性大量失血不能有效控制，失血性低血容量休克在30min不能有效纠正，极易发生DIC和多器官功能衰竭。病情是一步步演变的，不是突然变坏的：早发现，早干预，在刚出现循环血量减少时即予液体管理，可实现病情逆转。大量输血的目标

1.宏观目标：①通过恢复血容量和纠正贫血，维持组织灌注和供氧；②止血；③合理运用成分输血治疗出血、休克、DIC等；大量输血的目标2.具体目标：维持血红蛋白水平在80g/L以上；血小板计数在75*109/L以上；凝血酶原时间低于参考值的1.5倍；活化部分凝血酶原时间低于参考组的1.5倍和纤维蛋白原水平在1.0g/L以上；防治DIC，我国指出的输血目标维持血红蛋白水平在70g/L以上，但是对于产科出血而言，要注意失血早期血液浓缩，血红蛋白不能准确反映实际出血量，且使胎盘植入患者止血困难，因此我们建议在血红蛋白水平100g/L，仍有活动性出血时，就应及时进行输血治疗。几种方法联合使用判断术中出血1.生命体征法：如低血压、心率过快、皮肤苍白、少尿、无尿、意识状况改变等，但只有失血量15%才会有上述表现。2.血红蛋白法，血红蛋白每下降1g/L，失血约400-500ml，但出血早期，由于血液浓缩，血红蛋白常不能准确反应实际出血量。任何单一方法都存在一定缺陷，且容易低估失血量，因此建议将几种方法联合使用，综合评估失血情况，及时合理复苏、输血治疗。产科大出血合理输血我国《临床输血技术规范》：1.红细胞：用于需要提高血液携氧能力，血容量基本政常或低血容量已被纠正的患者。低血容量患者可配晶体液或胶体液应用。Hb100g/L不必输血Hb70g/L应考虑输浓缩红细胞Hb70~100g/L根据病情决定出血量30%可输入全血2.血小板用于患者血小板数量减少或功能异常伴有出血倾向或表现。1)．血小板计数＞100×109/L，可以不输。2)．血小板计数＜50×109/L，应考虑输。3)．血小板计数在50~100×109/L之间，应根据是否有自发性出血或伤口渗血决定。4)．如术中出现不可控渗血，确定血小板功能低下，输血小板不受上述限制。3.新鲜冰冻血浆（FFP）用于凝血因子缺乏的患者（补充全部凝血因子，包括V和VIII因子））。