中医医疗机构院感防控工作指引2023.pdf

中医医疗机构院感防控工作指引

（试行版）

目录

前言

一、定义

二、感控体系建设.

1.管理要求.

2.组织框架.

3.各部门职责.

4.工作机制.

5.应急预案.

三、感控制度建设.

1.感控分级管理制度.

2.感控监测及报告管理制度.

3.感控标准预防措施执行管理制度.

4.感控风险评估制度.

5.多重耐药菌感染预防与控制制度.

6.侵入性器械/操作相关感染防控制度.

7.感控培训教育制度.

8.医疗机构内感染暴发报告及处置制度.

9.医务人员感染性病原体职业暴露预防、处置及上报制度

10.医疗机构内传染病相关感染预防与控制制度

11.中医医疗技术相关性感染预防与控制制度

12.持续质量改进制度.

四、感控质量管理指标与常用管理工具.

（一）医院感染管理质量控制指标.

1.医院感染发病（例次）率.

2.医院感染现患（例次）率.

3.医院感染病例漏报率.

4.多重耐药菌感染发现率.

5.多重耐药菌感染检出率.

6.医务人员手卫生依从率.

7.住院患者抗菌药物使用率.

8.抗菌药物治疗前病原学送检率.

9.I类切口手术部位感染率.

10.I类手术切口抗菌药物预防使用率.

11.血管导管相关血流感染发病率.

12.呼吸机相关肺炎发病率.

13.导尿管相关泌尿系感染发病率.

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（二）感控常用工具.

1.院感日常监测.

2.医院感染调查.

3.风险评估.

4.医院感染暴发的流调与控制.

五、附录

附录1：中医医疗技术相关性感染预防与控制措施

附录2：风险评估.

六、参考文献.

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前言

为了各中医机构更好开展感染预防与控制工作，科学开展感控风险评估、监测、报告及评价

等，保障医疗质量和安全，本指引借鉴北京市卫健委2022年2月组织感控专家制定的《北京市医

疗机构院感防控工作指引（试行第一版）》，并补充中医技术感控措施相关内容，形成本指引，供

参考。

一、定义

医院感染防控是指医疗机构内医院获得性感染的预防与控制，简称感控。

二、感控体系建设

感控工作是医疗质量管理的重要内容之一，政策引导是方向，领导重视是前提，科学防控是

核心，部门间合作是基础，全员参与是关键。医疗机构应根据卫生行政部门的相关文件要求建立

以下感控体系。

1.管理要求

感控管理体系应突出党建引领和主要负责人依法履职。提高医疗质量，保障患者安全，医院

感染预防与控制工作应实行“党委集体领导、院长分工负责，感控管理委员会制订决策、感控部

门监督指导、职能处室协同管理、业务科室落实制度、全体员工岗位履职”的党政同责、业务行

政协同、全员参与、全流程闭环管理的工作体系。

2.组织框架

建立分级感控体系，包括感控领导小组、感控委员会、感控管理部门、临床各科室感控小组、

每位医务人员，按要求落实层级感控职责。

专职感控人员要求：医院应按每150～200张实际使用病床，至少配备1名医院感染