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口腔种植病历记录(活动za)--第1页

一、术前检查记录

基本资料：

主

姓名性别年龄籍贯诉：

期

档案号职业

望：

出生日期身份证号码全

身

电话地址

情

况：

为了确保手术的顺利进行及您的身体健康请逐条阅读并认真填写以下内容

最近一次测量血压值:

高血压有（）无（）

是否有长期服用降压药:无（）有（）药名:

有（）无（）最近一次测量血糖值

高血糖

是否有长期服用降血糖药:无（）有（）药名:

吸烟无（）有（）每日抽烟（）支

近日感冒、咳嗽无（）有（）

鼻炎鼻窦炎无（）有（）

药物、食物过敏史无（）有（）过敏物：

是否长期服用药物无（）有（）药名：

近期如有体检，请附上体检报告

最近是否做过体检无（）有（）

（如：血常规、肝功、凝血功能等）

妊娠(怀孕)无（）有（）妊娠（）月、哺乳期（）

传染性疾病肝炎无（）有（）类型：

结核无（）有（）

艾滋病无（）有（）

其他传染性疾病：

骨疾病无（）有（）骨疏松（）骨软化（）骨硬化（)

心肌梗塞及冠心病无（）有（）（）个月内有发病

是否长期服用洋地黄制剂：

先天性心脏病无（）有（）

请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附）

其他心脏病：请让为您主治的医师确认您现在身体是否适合手术（附）

是否有装心脏起搏器心脏支架无（）有（）

血液病无（）有（）