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幼儿园儿童入园[所]健康检查表--第1页
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附件1
儿童入园（所）健康检查表
姓名性别年龄出生日期年月日
既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他
过敏史
儿童家长确认签名
体重kg评价身长（高）cm评价皮肤
左左左牙齿数
口
体眼视力耳
腔
格右右右龋齿数
检
头颅胸廓脊柱四肢咽部
查
心肺
肝脾外生殖器其他
辅
助血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)
检
其他
查
检查结果
医生意见
医生签名：检查单位：
体检日期：年月日（检查单位盖章）
范文范例.指导参考
幼儿园儿童入园[所]健康检查表--第1页
幼儿园儿童入园[所]健康检查表--第2页
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附件2
儿童转园(所)健康证
明
（留存单）
儿童姓名性别出生日期年月日
离园日期转入新园名称
既往病史目前健康状况
家长签名
卫生保健人员签名：转出单位：
日期：年月日（转出单位盖章）
备注：自儿童离园之日起有效期3个月。
儿童转园(所)健康证明
儿童姓名性别出生日期年月日
离园日期转入新园名称
既往病史目前健康状况
家长签名
范文范例.指导参考
幼儿园儿童入园[所]健康检查表--第2页
幼儿园儿童入园[所]健康检查表--第3页
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卫生保健人员签名：
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