幼儿园儿童入园[所]健康检查表.pdfVIP

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幼儿园儿童入园[所]健康检查表--第1页

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附件1

儿童入园(所)健康检查表

姓名性别年龄出生日期年月日

既往病史1.先天性心脏病2.癫痫3.高热惊厥4.哮喘5.其他

过敏史

儿童家长确认签名

体重kg评价身长(高)cm评价皮肤

左左左牙齿数

体眼视力耳

格右右右龋齿数

头颅胸廓脊柱四肢咽部

心肺

肝脾外生殖器其他

助血红蛋白(Hb)丙氨酸氨基转移酶(ALT)

其他

检查结果

医生意见

医生签名:检查单位:

体检日期:年月日(检查单位盖章)

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幼儿园儿童入园[所]健康检查表--第1页

幼儿园儿童入园[所]健康检查表--第2页

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附件2

儿童转园(所)健康证

(留存单)

儿童姓名性别出生日期年月日

离园日期转入新园名称

既往病史目前健康状况

家长签名

卫生保健人员签名:转出单位:

日期:年月日(转出单位盖章)

备注:自儿童离园之日起有效期3个月。

儿童转园(所)健康证明

儿童姓名性别出生日期年月日

离园日期转入新园名称

既往病史目前健康状况

家长签名

范文范例.指导参考

幼儿园儿童入园[所]健康检查表--第2页

幼儿园儿童入园[所]健康检查表--第3页

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卫生保健人员签名:

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