内科大病例范文内科病历范文.pdf

  1. 1、本文档共50页,可阅读全部内容。
  2. 2、有哪些信誉好的足球投注网站(book118)网站文档一经付费(服务费),不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
  3. 3、本站所有内容均由合作方或网友上传,本站不对文档的完整性、权威性及其观点立场正确性做任何保证或承诺!文档内容仅供研究参考,付费前请自行鉴别。如您付费,意味着您自己接受本站规则且自行承担风险,本站不退款、不进行额外附加服务;查看《如何避免下载的几个坑》。如果您已付费下载过本站文档,您可以点击 这里二次下载
  4. 4、如文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“版权申诉”(推荐),也可以打举报电话:400-050-0827(电话支持时间:9:00-18:30)。
查看更多

内科大病例范文内科病历范文

主诉:全身皮肤散在瘀点2天。

现病史:患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀

斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、

发热,无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步

检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来,无畏寒、发

热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。无腹

胀、腹痛。大、小便正常,无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双

下肢无浮肿。

既往史:10年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治

疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病

史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史:原籍出生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制

造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年,10

支/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺

结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查

T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg

发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧

位,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌,颜

面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐

色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度

佳,表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直

径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居

中,双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居

中,甲状腺无肿大。胸廓无畸形,胸骨无压痛,双肺呼吸音清,双

肺未闻及干、湿性啰音。心界正常,心率80次/分,律齐,各瓣膜

听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,未见胃肠型、蠕动波及腹壁静

脉曲张,未及包块,无压痛、反跳痛,肝右肋下2CM,质中等,无

触痛,脾肋下未及。肝区轻度叩击痛,双肾区无叩击痛,移动性浊

音阴性,肠鸣音约4-5次/分。外生殖器及肛周未查。脊柱和四肢无

畸形,活动度正常,脊柱无压痛和叩击痛,双下肢无浮肿,四肢肌

力、肌张力正常,生理反射存在,未引出病理征。

辅助检查

BLOODRT:WBC:12.1×10*9/L,HGB:118g/L,RBC:5.25×

10*12/L,PLT:3×10*9/L。

初步诊断:

血小板减少查因

主诉:全身皮肤散在瘀点2天。

现病史:患者2天前无明显诱因出现全身皮肤散在瘀点、瘀

斑,以四肢为甚,伴有牙龈出血,无血便、血尿及呕血,无畏寒、

发热,无咳嗽。未就诊及治疗。今天仍有出现新鲜瘀点,为进一步

检查、治疗拟收住院。四天前有腹泻。自发病以来,无畏寒、发

热,无头痛、头晕,无咳嗽、咳痰,无胸闷、胸痛及气促。无腹

胀、腹痛。大、小便正常,无血尿、血便。食欲、睡眠尚正常。双

下肢无浮肿。

既往史:10年前有类似病史,经治疗后好转,具体诊断及治

疗不详。否认有高血压病、糖尿病、肝炎、肺结核、血友病等病

史。否认有外伤史、手术史及输血史。否认有药物及食物过敏史。

预防接种史不详。

个人史:原籍出生、长大,近五年在ZZ工作,从事化妆品制

造工作多年。未涉及疫水及传染病区。无嗜酒史。吸烟史6年,10

支/天。

婚姻生育史:未婚、未育。

家族史:否认家族中有类似疾病患者,否认家族中有肝炎、肺

结核、高血压病、糖尿病、血友病及肿瘤等疾病。

体格检查

T36.5℃P80次/分R20次/分BP110/70mmHg

发育正常,营养不良,神志清楚,精神稍疲,步行入院,平卧

位,自动体位,查体合作。定向力、计算力正常。轻度贫血貌,颜

面、口唇无发绀。无黄疸。全身皮肤散在瘀点、瘀斑,压之不褐

色。左锁骨上窝可及数个绿豆大小淋巴结,质中,无触痛,移动度

佳,表面皮肤无破溃。头颅、五官无畸形,双侧瞳孔等圆等大,直

径约3mm,对光反射灵敏,外耳道、鼻腔无异常分泌物。伸舌居

中,双侧扁桃体未见肿大。颈静脉无怒张,颈软,无抵抗,气管居

中,甲状腺无肿大。胸

文档评论(0)

188****9436 + 关注
实名认证
内容提供者

该用户很懒,什么也没介绍

1亿VIP精品文档

相关文档