医学教材 产科麻醉及并发症.ppt

仰卧位低血压综合征为预防仰卧位低血压综合征，产妇最好采用左侧倾斜30体位，或垫高产妇右髋部，使之左侧倾斜20~30o，这样可减轻巨大子宫对腹后壁大血管的压迫开放上肢静脉，给予预防性输液羊水进入母体血循环的机制尚不十分清楚，临床观察与以下因素有关：1．胎膜破裂或人工破膜后：羊水栓塞多在胎膜破裂后，偶见未破膜者之后，羊水进入子宫脱膜或子宫颈破损的小血管而发生。2．宫缩过强或强直性收缩：包括催产素应用不当，羊膜腔内压力过高。羊膜腔内基础压力为15mmHg，第一产程子宫收缩，腔内压上升至40~70mmHg；第二产程时可达100~175mmHg；而宫腔静脉压为20mmHg左右。羊膜腔内压超过静脉压，羊水易被挤入已破损的小静脉。羊水进入母血循环量与子宫收缩强度呈正相关临床上常用硫酸镁治疗：首剂单次静脉注射4～6g，继以滴注1～2g/h；如果仍然抽搐，可在5min内再经静脉推注2～4g。目前应用硫酸镁治疗抽搐尚存在争议。有人发现硫酸镁并不是抗抽搐药，观察到病人虽抽搐，而血浆镁浓度仍正常。硫酸镁之所以被用于治疗子痫抽搐，主要建立在传统的临床取其有效而副作用极小的经验。其它抗抽搐药有：氯羟安定1～2mg，或安定5～10mg，或咪唑安定2～5mg静脉注射，待抽搐停止后，继以静脉滴注苯妥因钠10mg/kg（25mg/min），滴注期间应监测心电图和血压。如果不能经静脉用药，可改用咪唑安定10mg肌注。当抽搐被制止、氧合恰当、呼吸和血压维持稳定以后，再进一步施行控制血压和胎儿娩出等处理。仰卧位低血压综合征仰卧位低血压综合征通过放射学检查发现，在平卧位时约有90％临产妇的下腔静脉被子宫所压，甚至完全阻塞，下肢静脉血将通过椎管内和椎旁静脉丛及奇静脉等回流至上腔静脉。因此，可引起椎管内静脉丛怒张，硬膜外间隙变窄和蛛网膜下腔压力增加。平卧位时腹主动脉也可受压，从而影响肾和子宫胎盘血流灌注，甚至减损胎盘功能。有报道约50％产妇于临产期取平卧位时出现“仰卧位低血压综合征”，表现为低血压、心动过速、虚脱和晕厥剖宫产术中低血压：定义：较基础血压下降20%~30%发生率：硬膜外麻醉12%~29%，腰麻30-50%伴随症状：恶心、呕吐、困倦、意识障碍甚至心跳骤停子宫血流与母体血压成比例，胎盘血流无自体调节功能，故子宫血流下降可引起胎盘灌注减少，可导致胎儿低血压、酸中毒、中枢神经损害。原因：阻滞阶段的交感神经活性下降，腹腔和下肢静脉血管扩张导致左心前负荷和心排出量减低，小动脉扩张，左心后负荷降低，疼痛减轻和肾上腺髓质分泌减少，循环内儿茶酚胺下降，促发低血压；子宫压迫下腔静脉，局部麻醉药吸收后的循环效应。胎儿心动过缓：常因缺血缺氧所致，但与母体低血压的程度和时间阈值仍不确定，血液内儿茶酚胺浓度，局麻药的全身作用等因素均有影响。产妇低血压的治疗：体位：左侧卧位有助于减轻下腔静脉压迫综合症，托起子宫有更确切的效果；血管加压药：麻黄碱（5~15mg）可使小动静脉收缩，增加周围阻力，但缺陷是可直接进入胎儿体内导致胎儿心率加快，新福林（25~50μg/次）更适用于心率不慢或对麻黄碱反应不佳的病人。麻黄碱预防椎管麻醉后低血压的效应有争论。液体治疗：有研究表明硬膜外麻醉注射麻醉药前给予500~1000ml晶体，有助于预防低血压，但更多研究认为给予晶体（500~1500ml）增加前负荷不能降低孕妇低血压和胎儿心动过缓的发生率。麻醉前和麻醉中给予胶体可改善低血压，尤其是增加子宫和胎盘的血流作用优于晶体。羊水栓塞及其急救处理羊水栓塞是指在分娩过程中，羊水进入母体血液循环后引起的肺栓塞、休克、DIC、肾衰或呼吸循环骤停等一系列严重临床表现的综合征。为严重的分娩并发症，是孕产妇死亡的主要原因之一。羊水栓塞发生率报导不一，美国的报导为1：40,000~1：60,000日本有的报导约为1：30,000,000；中国报导约为1：14,000；北京报导约为1：4,800,000。死亡率可高达70%病因：羊水中的内容物有胎儿角化上皮细胞、毳毛、胎脂、胎粪、黏液等颗粒物，进入母体循环后，引起肺动脉栓塞。羊水中富有促凝物质（有凝血活酶作用），进入母体后可引起DIC。上述有些物质对母体是一种致敏原，可导致母体过敏性休克3．子宫体与子宫颈部有异常开放的血窦：多胎经产妇宫颈及宫体弹力纤维损伤及发育不良，分娩时易引起裂伤。高龄初产妇，宫颈坚硬不易扩张的，如宫缩过强，胎头压迫宫颈易引起宫颈裂伤；胎盘早剥，胎盘边缘血窦破裂，前置胎盘，均有利于羊水通过损伤血管和胎盘后血窦进入母血循环，增加羊水栓塞的机会。4．过期妊娠：易发生难产、滞产、产程长，胎儿易发生