履行医保协议具体措施.pdfVIP

履行医保协议具体措施--第1页

履行医保协议具体措施

履行医保协议具体措施

履行医保协议具体措施

为进一步提升医保协议管理工作质效，更好地促进定点医药机构规范

发展，提高医保基金使用效率，保障广大参保人员权益，近年来，市医保

局坚持深度投入成渝地区双城经济圈建设的发展思路，紧扣惠民生办实事

的重要要求，在定点医药机构协议管理工作中全面深化区域合作，统筹兼

顾本地实际，延伸医保定点服务网络，推动全市医疗保障协议管理工作再

上新台阶。

主动融入区域发展大局。共建成德眉资及省本级、雅安、阿坝7个统

筹区医保协议管理朋友圈，深度参与医疗保障定点医药机构服务协议文本

拟定，今年实现区域内3个医疗保障服务主协议和1个异地就医服务补充

协议文本的统一。

统筹兼顾雅安本地实际。立足雅安实际，结合本市医保政策和经办管

理特点，不断强化细化本地补充协议，2022年进一步完善门诊统筹、门

特及两病认定、门特及两病治疗和外伤医疗服务4个补充协议内容，进一

步完善了医保服务协议体系。

广泛覆盖各类医药机构。坚持一视同仁的原则，不以医疗机构的举办

第1页共15页

履行医保协议具体措施--第1页

履行医保协议具体措施--第2页

履行医保协议具体措施

主体、经营性质、规模、等级作为定点的前置条件，鼓励和支持医药机构

申请纳入协议管理，2022年度全市签订服务协议医药机构879家，其中

医疗机构258家，零售药店621家。

深度延伸医保服务网络。以充分满足参保群众的基本医疗需求为导

向，将医保定点服务网络延伸至市、县、乡镇(街道)、村(社区)级医保定

点医药机构，并实现雅安市车载流动医疗服务的医保结算，打通了医保服

务老百姓的最后一米，极大方便了老百姓看病、报账、结算全过程。

履行医保协议具体措施

一、建立医院医疗保险管理组，在院长领导下开展工作。设立医疗

保险办公室并配备1名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

二、制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位

职责，健全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

三、建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。负责定期

对医保业务和医疗行为进行规范、协调、考核、监督，对门诊处方量、出

院病历、出入院标准掌握以及出院带药情况进行定期的自查、抽查、考

核、监测和分析。

四、规范医疗行为，认真贯彻执行医疗保险各项政策规定，按时与

市医保中心签订医疗保险定点服务协议，按照协议规定履行相应权利和义

务。

五、严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管

第2页共15页

履行医保协议具体措施--第2页

履行医保协议具体措施--第3页

履行医保协议具体措施

理和相关业务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

六、采取措施杜绝如违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等行为发

生的医疗费用，落实为参保病人医疗费用自费告知制度。七、采取切实

措施，落实医疗保险住院费用控制标准，合理控制医疗费用过快增长，

杜绝冒名住院、分解住院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降

低住院药品占比、自费率占比，确保医疗保险药品备药率达标，将医疗保

险各项考核指标纳入医院整体考核管理体系之中。

八、做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药

品库、费用库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。