2018 版中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新.ppt

2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南更新

近期，中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定并发布了2018版中国急性缺血性脑卒中诊治指南(以下简称18版指南)。这是自15年发布了2014版中国急性缺血性脑卒中诊治指南(以下简称14版指南)后的再一次更新。与14版指南相比，18版指南重新定义了急性期的时间，一般指发病后2周内，轻型I周内，重型I个月内。18版指南内容的更新，主要集中在：脑卒中急诊救治体系、急性期评估和诊断、血压控制、静脉溶栓、血管内介入治疗、急性期并发症及其他情况的预防与处理。

脑卒中急诊救治体系为18版新增内容，推荐意见：(1)建议卫生主管部门组建区域脑卒中分级救治系统，医疗机构具备分级开展脑卒中适宜诊治技术的能力,并逐步建立认证、考核和质量改进体系(I级推荐，C级证据)。(2)推荐急救转运系统与医院建立有效联系及转运机制，医院建立院内脑卒中诊治绿色通道，有条件的医院逐步建立规范的远程卒中诊治系统(I级推荐，B级证据)。

院前处理将送往救治的医院条件扩充为：应包括能全天进行急诊CT检查、具备溶栓和(或)血管内取栓条件

急诊室处理推荐意见增加：按诊断流程对疑似脑卒中患者进行快速诊断，尽可能在到达急诊室后60min内完成脑CT等基本评估并开始治疗，有条件应尽最缩短进院至榕栓治疗时间(I级推荐，B级证据)。

包括：1.病史和体征2.脑病变与血管病变检查3.实验室检查及选择4.诊断标准5.病因分型6.诊断流程新增内容如下：脑病变检查中多模式MRI:AHA/ASA不推荐对发病6h内的缺血性脑卒中患者运用灌注检查来选择适于机械取栓的患者，推荐对于距最后正常时间6-24h的前循环大动脉闭塞患者进行包括CT灌注、MRIDWI或MRI灌注成像在内的多模影像辅助患者的评估、筛选是否进行血管内机械取栓治疗。血管病变检查：HRMRI血管壁成像一定程度上可显示大脑中动脉、颈动脉等动脉管壁特征，可为卒中病因分型和明确发病机制提供信息。实验室检查及选择：在征得患者知情同意后，在血液化验结果回报之前，开始静脉溶栓治疗，可以显著缩短DNT,且未降低安全性。AHA/ASA也有相关推荐，不过在我国临床实践中一定在充分评估获益与风险后决定。诊断流程：评估是否进行血管内机械取栓治疗?推荐意见：除部分证据等级改变外，增加了：尽量缩短检查所需时间(I级推荐，C级证据)。必要时根据起病时间及临床特征行多模影像评估，以决定是再进行血管内取栓(Ⅱ级推荐，A级证据)。急性期诊断与治疗评估和诊断

包括：1.呼吸与吸氧2.心脏监测与心脏病变处理3.体温控制4.血压控制5.血糖更新的内容主要为血压控制部分高血压相关内容。由于发病后48或72h内启动降压治疗的获益尚不明确，AHA/ASA推荐对收缩压≥200mmHg或舒张压≥110mmHg、未接受静脉溶栓及血管内治疗、无需要紧急降压处理的严重合并症的患者，可在发病后24h内将血压降低15%。对于接受血管内治疗患者血压管理，尚无高水平临床研究。AHA/ASA推荐对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者，手术前应控制血压水平为180/110mmHg。血管开通后对于高血压患者控制血压低于基础血压20～30mmHg,但不应低于90/60mmHg。我国推荐接受血管内取栓治疗患者术前血压控制在180/105mmHg。推荐意见更新内容有：准备溶栓及桥接血管内取栓者，血压应控制在收缩压180mmHg、舒张压100mmHg。对未接受静脉溶栓而计划进行动脉内治疗的患者血压管理可参照该标准，根据血管开通情况控制术后血压水平，避免过度灌注或低灌注，具体目标有待进一步研究。一般处理

包括5部分：改善脑血循环、他汀药物、神经保护、其他疗法和传统医药。其中「改善脑血循环」为本次指南更新的重点。包括有：I.静脉溶栓2.血管内介入治疗3.抗血小板4.抗凝5.降纤6.扩容7.扩张血管8.其他改善脑血循环药物。主要更新内容有：1.静脉溶栓静脉溶栓是目前最主要恢复血流措施，药物包括重组组织型纤榕酶原激活剂 (rt-PA)、尿激酶和替奈普酶。rt-PA和尿激酶是我国目前使用的主要榕栓药，现认为有效挽救半暗带组织时间窗为4.5h内或6h内。18版指南结合相关领域研究进展或共识，对阿替普酶静脉溶栓适应证、禁忌证和相对禁忌证进行了部分修改和调整。对相对禁忌证的修订，在一定程度上扩大了接受治疗的患者人群，但对有相对禁忌证的患者选择是否进行阿替普酶静脉溶栓时，需