关于医院依法执业自查工作实施方案.pdfVIP

关于医院依法执业自查工作实施

方案（必威体育精装版版）

为进一步规范医院的医疗服务行为，保障医疗安全，提

高医疗质量，维护人民群众的健康权益，根据相关法律法规

和卫生健康行政部门的要求，结合我院实际情况，特制定本

医院依法执业自查工作实施方案。

一、指导思想

以保障人民群众健康权益为出发点，增强医院依法执业

意识，规范医疗服务行为，提高医疗服务质量，确保医疗安

全。

二、组织架构与职责分工

1.成立医院依法执业自查工作领导小组

-组长：院长

-副组长：业务副院长、行政副院长

-成员：医务科主任、护理部主任、药剂科主任、设备

科主任、感染控制科主任、财务科主任、各临床科室主任、

各医技科室主任

2.职责分工

-领导小组负责制定医院依法执业自查工作方案，统筹

协调自查工作，监督检查各部门自查整改情况，对重大问题

进行决策。医务科负责组织医务人员资质、医疗技术临床应

用、医疗质量等方面的自查工作。护理部负责护理人员资质、

护理服务质量等方面的自查工作。药剂科负责药品采购、储

存、使用等环节的自查工作。设备科负责医疗器械采购、使

用、维护等方面的自查工作。感染控制科负责医院感染防控

措施的落实情况的自查工作。财务科负责医疗服务收费管理

的自查工作。各临床科室和医技科室负责本科室依法执业情

况的自查工作。

三、自查内容

1.医疗机构执业许可管理

-医疗机构执业许可证是否在有效期内，登记事项发生

变更是否及时办理变更手续。医院实际开展的诊疗科目是否

与执业许可证核准的科目一致。医院的名称、地址、法定代

表人等信息是否与执业许可证登记内容相符。

2.医务人员执业管理

-医师、护士、药师等医务人员是否具备相应的执业资

格，是否按照注册的执业地点、执业类别、执业范围开展诊

疗活动。医务人员的执业证书是否在有效期内，定期考核是

否合格。医院是否存在使用非卫生技术人员从事医疗卫生技

术工作的情况。

3.医疗技术临床应用管理

-开展的医疗技术是否在国家和地方卫生健康行政部门

公布的允许临床应用的医疗技术目录内。限制类医疗技术是

否按照规定进行备案。新技术、新项目的开展是否经过伦理

审查和医院内部审批。

4.医疗质量管理

-医疗质量管理制度是否健全，是否有效执行。病历书

写是否规范、完整、准确，是否按照规定保存。医疗核心制

度（如首诊负责制度、三级查房制度、会诊制度等）的落实

情况。医疗安全事件的报告、处理和防范措施是否到位。

5.药品和医疗器械管理

-药品的采购、储存、调配、使用是否符合相关法律法

规和规范要求。特殊药品（如麻醉药品、精神药品、放射性

药品等）的管理是否严格。医疗器械的采购、验收、使用、

维护、报废等环节是否规范，有无使用不合格医疗器械的情

况。

6.医疗服务收费管理

-收费项目和标准是否公示，是否按照规定收取费用。

有无分解收费、自立项目收费、重复收费等违规收费行为。

医保基金的使用是否合规。

7.医疗广告和宣传管理

-发布的医疗广告和宣传内容是否真实、合法，是否经

过审批。有无虚假宣传、夸大疗效、误导患者等行为。

四、自查方式

1.科室自查

各科室每月对本科室的依法执业情况进行自查，填写自

查表，发现问题及时整改，并将自查情况报相关职能部门。

2.职能部门督查

各职能部门每季度对所负责的工作内容进行督查，对科

室自查情况进行核实，对发现的问题提出整改意见，督促科

室整改落实。

3.医院综合检查

医院每半年组织一次全面的依法执业综合检查，对各科

室和职能部门的工作进行评估，总结经验教训，提出改进措

施。

五、工作步骤

1.动员部署阶段（[具体时间段1]）

-召开医院依法执业自查工作动员大会，传达相关文件

精神，部署工作任务。组织医务人员学习相关法律法规和规

章制度，提高依法执业意识。制定医院依法执业自查工作方

案，明确工作目标、内容、步骤和要求。

2.组织实施阶段（[具体时间段2]）

-各科室按照自查内容和要求，认真开展自查自纠工作，

建立自查台账，对发现的问题进行分析，制定整改措施，及