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人民医院病历书写规范培训与考核试卷

第一篇：人民医院病历书写规范培训与考核试卷

人民医院病历书写规范培训与考核试卷

科别

姓名

得分

判断题：对的在题号前打“√”，错误的在题号前打“×”

1、门（急）诊病历由门（急）诊接诊医师书写。

2、完整入院记录一般由住院医师或进修医师书写，教学医院可以

由实习医师书写。入院记录、再（多）次入院记录由经过医院认定能

够熟练书写完整入院记录的医师、进修医师或主治医师书写。

3、急症、危重症病历由当班医师书写并立即完成。

4、手术记录由手术者书写。特殊情况下由第一助手书写时，应由

术者审阅签名。

5、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。

急诊病历书写就诊时间应当具体到时间。

6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后24小时内

完成；24小时内入院记录应当于患者出院后24小时内完成，24小时

内入院死亡记录应当于患者死亡后24小时内完成。

7、首次病程录应当在患者入院8小时内完成。

8、日常病程对病危患者应当根据病情变化随时书写，每天至少1

次，记录时间应当具体到分钟。对病重患者，至少2天记录一次病程

记录。对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。对病情稳定

的慢性病患者，至少5天记录一次病程记录。

9、主治医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成。

10、术后首次病程记录应在患者术后及时完成。

11、手术记录应在手术后24小时内完成。

12、因抢救危急患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当

在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。抢救记录的抢救时间

应当记录到分钟。

13、交班记录应当在交班前由交班医师书写完成；交班记录应当

由接班医师于接班后24小时内完成。

14、转出记录由转出科室医师在患者转出前书写完成（紧急情况

除外）；转入记录由转入科室医师于患者转入后24小时内完成。

15、阶段小结应每月总结一次。

16、出院记录应当在患者出院后24小时内完成。

17、死亡记录应当在患者死亡后24小时内完成。

18、死亡病例讨论记录应当在患者死亡一周内完成。

19、因抢救急危患者下达口头医嘱，在抢救结束后，医师应当即

刻据实补记医嘱。

20、危急患者护理记录的记录时间应当具体到分钟。

第二篇：病历书写规范培训考核试卷

“三基”培训之一

《病历书写基本规范》相关内容考核

姓名：

科室：

成绩：

一、在空格内填写正确内容（每题5分）

1、病历是医疗活动全过程的真实记录，是指医务人员在医疗活动

过程中形成的（）、符号、（）、（）、切片等资料的总和，包括门

（急）诊病历和（）。还是临床医、教、研工作不可或缺的重要行为

根据和宝贵（文献资料）。更是（）时医疗事故争议协商谈判、鉴定

评议、调解仲裁、庭审判决等的重要书证和主要证据来源。

2、病历修改有严格规定，不得采用（）、（）、（）等方法掩盖

或去除原来的字迹，保留原纪录清楚可辨。医嘱不得涂改，需要取消

时，应当使用（）墨水标注“取消”并签名。

3、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用（）小时

制记录。

4、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（）签署

知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其（）代理人

签字；患者因病无法签字时，应当由其（）的人员签字；为抢救患者，

在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由（）负责人或

者（）的负责人签字。

5、住院病历内容包括住院病案首页、（）、（）、手术同意书、

麻醉同意书、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、

病危（重）通知书、（）、辅助检查报告单、体温单、医学影像检查

资料、病理资料等。

6、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后（）小时内

完成；24小时内入出院记录应当于患者出院后（）小时内完成，24小

时内入院死亡记录应当于患者死亡后（）小时内完成。

7、主诉是指