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一般状况及头颈部检查评分表

一、目的

通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本措施的运用，搜集具有重要价值的资料和征象

二、实行要点

1、观测头部外形、毛发分布、异常运动等；2、触诊头颅；3、视诊双眼及眉毛；4、分别检查左右眼的近视力(用近视力表);5、检查下睑结膜、球结膜和巩膜；6、检查泪囊；7、翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜；8、检查面神经运动功能(皱额、闭目);9、检查眼球运动(检查六个方位);10、检查瞳孔直接对光反射；11、检查瞳孔间接对光反射；12、检查集合反射；13、观测双侧外耳及耳后区；14、触诊双侧外耳及耳后区；15、触诊颞颌关节及其运动；16、分别检查双耳听力(摩擦手指);17、观测外鼻；18、触诊外鼻；19、观测鼻前庭、鼻中隔；20、分别检查左右鼻道通气状态;21、检查上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等；22、检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；23、检查筛窦，有无压痛；24、观测口唇、牙、上腭、舌质和舌苔；25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、口底。

三、注意事项

1.应以病人为中心，要关怀、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。

2.检查过程中，应注意防止交叉感染。

3.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。

4.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我简介，并阐明体格检查的原因、目的和规定，便于更好地获得病人亲密配合。检查结束应对病人的配合与协作表达感谢。

5.检查病人时光线应合适，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充足。

6.全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和对的。

7.体格检查要按一定次序进行，防止反复和遗漏，防止反复翻动病人，力争建立规范的检查次序。一般首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的次序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。根据病情轻重、防止影响检查成果等原因，可调整检查次序，利于及时急救和处理病人。

8.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。

9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观测，有助于补充和修正诊断。

四、评分表

项目

操作内容

原则分

扣分

准备工作(10分)

1.洗手、物品齐备：温度计、手表、血压计、听诊器、棉签等

2.站在病人右侧，问候，告之查体注意事项3.被检查者体位、姿势对的

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一般检查(20分)

1.观测发育、营养、面容、表情和意识2.测量体温(腋温10分钟)

3.检查脉搏(触诊桡动脉至少30秒)

4.用双手同步触诊双侧桡动脉，检查其对称性5.计数呼吸频率至少30秒

6.测量右上臂血压(测量两次，间歇1分钟)(按血压测量措施规定)

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头部(20分)

1.观测头发触诊头颅

2.眼：结膜、巩膜、瞳孔(直接和间接对光反射)、眼球(检查左右眼球运动六个方向)

集合反射

3.检查耳廓、观测外耳道、检查乳突、听力

4.观测鼻外形、鼻前庭和鼻腔，检查两侧鼻通气5.触压两侧额窦、筛窦和上颌窦

6.观测口唇，用压舌板观测口腔粘膜、牙齿、牙龈、扁桃体、咽后壁，观测舌体、舌苔、

伸舌运动、鼓腮、示齿动作

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颈部(40分)

1.观测颈部皮肤、血管(静脉、动脉)2.检查颈椎屈曲(去枕)及左右活动状况

3.按次序触诊颈部淋巴结：耳前、耳后、枕后、颌下、颏下、颈前、颈后、锁骨上淋巴结

4.触诊甲状腺(前面触诊):触诊甲状软骨、配合吞咽触诊

甲状腺峡部及侧叶(左、右)

5.分别触诊左右颈动脉6.触诊气管位置

7.听诊颈部血管杂音(甲状腺、血管)8.整顿用物

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质量评估(10分)

1.态度严厉认真、爱伤观念强2.操作纯熟、连贯、对的有效

3.各部份检查次序对的(视、触、叩、听)4.完毕时间：10分钟

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