院感质控工作计划.pdfVIP

院感质控工作计划

第1篇：院感质控

检查内容

第四节、执行手卫生规范2项

1、第三章患者安全

2、第四章医疗质量管理与持续改进

第二十节医院感染管理与持续质量改进18项，其中核心条款4

项。

每个科室抽考2人六步洗手法，计算洗手正确率；查看2名医务

人员在接触不同病人时，是否洗手或手消毒，计算手卫生依从性。检

查资料：

医院感染、耐药菌病例登记本，院感相关知识学习培训记录，医

院感染管理小组活动记录，院感质量自查及持续改进记录，本科室重

点环节、重点人群与高危因素的清单、各种消毒、灭菌效果监测结果

登记，紫外线灯或动态空气消毒机维护保养及累计时间等记录，医疗

废物交接登记本。检查制度：

包括科室医院感染预防与控制、医院感染病例监测与报告、医院

感染暴发流行报告与处置、消毒隔离等。现场检查：

手卫生设施、速干手消毒剂配备及正确使用情况，科室布局流程，

对高危患者有无保护性隔离措施；医院感染预防与控制、消毒隔离制

度执行情况，病区监控医师、监控护士配备及岗位职责履行情况，医

院感染病例监测及报告情况，重点部位医院感染防控措施落实情况，

医疗废物分类收集处置情况，Ⅰ类手术切口抗菌药物使用情况，外科

手术切口感染等预防控制措施落实情况等。随机询问

监控医师、护士等医院感染工作小组人员岗位职责；

随机询问医护人员：医院感染核心制度、医院感染诊断标准、本

科室重点环节与高危因素，临床分离前五位病源微生物名称及其耐药

率、医院感染及暴发流行上报时限及程序、耐药菌防控、重点部位医

院感染防控、医疗废物分类及处置、手卫生、消毒隔离、职业暴露防

护等院感相关知识掌握情况。

检查现病历：

查阅运行病历5份，了解医院感染调查表填写、Ⅰ类手术切口抗

菌药物使用、医院感染诊断、有无漏报、病原菌送检等情况。追踪检

查

医院感染监测指标体系：选取医院感染病例（没有感染病例可模

拟）→追查科室相关登记与上报程序记录→询问管床医师相关知识→

了解是否掌握医院感染诊断标准、报告程序、时限→医院感染管理科

核实指导记录→核实医院感染汇总数据准确性→医院有无相应的制度

和报告流程→主管部门监管记录→与医疗质量挂钩资料。

医院感染暴发流行处置：选取医院感染病例（没有感染病例可模

拟）→追查科室相关登记与上报记录→询问管床医师相关知识→了解

医师是否掌握医院感染暴发相关概念→医院感染暴发演练相关资料→

暴发预警及处置预案→医院领导小组会议记录→医院感染管理科调查、

第2篇：院感质控管理工作安排

院感质控工作安排

院感质控工作流程

1、每日到检验科了解、摘抄全院病原学、耐药菌信息，核查院感

发病情况和耐药菌感染情况，指导相关科室对耐药菌感染病人采取正

确的隔离措施。

2、指导临床科室院感病例的诊断，减少迟、漏报（≤10%）。

3、发现问题，及时反馈科主任、分管院领导，并通知相关科室人

员，做好感染控制，消除暴发流行隐患；

4、查看全院的院感监测网，了解ICU、NICU病人的基本情况，

及时发现院感隐患，指导采取干预措施。

5、上网查看上级部门的通知和相关相信，了解院感工作动态，并

按要求及时做好相关工作。

6、到病案室查阅归档病例（30-40%的出院病人），调查院感漏

报情况及抗生素使用情况。

7、整理监测、监测资料，做好痕迹管理工作，相关资料归档存放。

8、每季度汇总、整理监测、检查资料，对院感质控工作进行综合

分析、评价，出刊院感通讯全院下发。

9、搜集院感新闻，摘抄应该吸取的教训，在院感通讯中全院下发

学习。

10、制定全年院感工作规划

11、总结上年工作。

12、制定每月监测时间表，下发各科室。

13、制定全院院感培训计划，对全院医务人员进行院感知识培训、

考试，并存档。

14、制定考核标准，下发各科院感质控小组

15、每季度到药库统计手消毒剂和洗手液的领取数据，作为科室

考核。

16、每季度会同医务科、护理部等对医务人员进行院感知识培训。

17、每半年对消毒药械及一次性用品审核一次。

18、