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内科晋升副主任医师专题报告

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肝性脑病

病史

1．病史摘要：

王××，男，62岁。主诉：意识模糊伴行为异常6小时。

患者白天与家人聚餐时进食较多高蛋白饮食，于6小时前开

始出现意识模糊，不能准确回答问题，并出现行为异常，在家中

随地小便，当时无跌倒、无抽搐、无发热、无头痛呕吐、无大小

便失禁、无四肢活动障碍等，也无胸闷、心慌等症状，急诊收入

院诊治。患者既往有“肝硬化”病史10年，曾做过“脾切除”

手术，无高血压、糖尿病史，无烟酒等特殊嗜好。

2．病史分析：

(1)采集意识模糊病史重点应强调疾病发生的诱因、发病过

程中的伴发症状、既往病史，根据患者的即往有“肝硬化”病史，

本次发病的主要症状是意识障碍和行为异常可大致推测该患者

肝性脑病的可能较大，但需进一步排除中枢神经系统相关疾病：

感染所致意识障碍者，常伴有发热；脑血管意外者常伴有四肢活

动障碍及大小便失禁；外伤及中毒者应有外伤和自服或误服毒物

史；糖尿病所致者大多平时有口干、多饮、多尿等病史；尿毒症

所致意识障碍者，平时有浮肿，血压升高等病史；而中枢神经系

统肿瘤所致者常伴有头痛及相应部位的定位体征。进一步的体检

及辅助检查要侧重上述疾病的鉴别。

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(2)病史特点：①男性，有肝硬化病史l0年。②高蛋白饮食

后出现意识模糊。③无其他致意识障碍疾病的病史及伴发症状。

体格检查

1．结果：

T36.5℃，P102次／分，R18次／分，Bp130／88mmHg。

发育正常，营养欠佳，自动体位，精神萎靡，意识欠清、检

查欠合作、不能准确回答问题；全身皮肤无黄染及出血点；左颈

部及胸部各可见蜘蛛痣一枚；浅表淋巴结未及肿大；眼睑无浮肿，

巩膜轻度黄染，无鼻翼扇动，口唇无发绀，口中无特殊气味；颈

软，甲状腺无肿大；双肺呼吸音清晰，未闻干湿啰音；心界无扩

大，心率102次／分，律齐，心音尚有力，未闻杂音；腹平软，

腹壁静脉轻度曲张，肝脾肋下未触及，移动性浊音(土)；双下肢

无浮肿，四肢活动正常，肌张力稍亢进，双手可查及扑翼样震颤；

双侧膝反射亢进，Babinski征阳性。

2．体检分析：

(1)查体特点：①体温正常。②意识模糊不能准确回答问题。

③巩膜有轻度黄染，皮肤可见蜘蛛痣，提示有肝功能损害。④颈

软，无抵抗，不支持中枢神经系统感染或颅内出血。