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社区慢性病防治工作计划模板
____年是我中心公共卫生服务规范化管理再上新台阶的开头年,
任重道远,慢性病防治重心在社区,社区预防是最有效的手段,以防
治结合,预防为主,根据慢性病防治要求,结合社区实际情况,制定
今年工作计划。
一.工作目标
1.落实管理工作制度,将慢病管理工作责任落实到人;
2.加大社区医务人员慢病防治知识培训;
3.利用居民健康档案和组织居民健康体检等多种形式,早期发现
高血压、糖尿病患者,提高早诊率和早治率;
4.加强随访管理,提高管理率,使规范管理率大于等于____%;
5.加强健康教育和健康促进,定期开展高血压、糖尿病专题知识讲
座及大众宣传,普及社区居民高血压、糖尿病防治知识,提高管理人
群血压血糖控制率,使控制率大于等于____%,减少或延缓并发症发
生,提高生活质量;
6.做好各种活动记录和归档情况,建立规范化的高血压、糖尿病
电子档案管理系统。高危人群干预慢性病筛查。
二.实施计划
建立慢病网格化管理系统和工作制度,对社区一般人群、高血压
和糖尿病开展预防控制工作,在社区建立高血压、糖尿病防治机制。
(一).高血压、糖尿病的管理:
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1.检出:利用建档、体检、诊疗、社区免费测血压、血糖、主动
检测、首诊血压等方式发现高血圧、糖尿病患者;
2.登记:将检出的患者建管理卡录入信息管理平台,进行系统化
管理;
3、随访管理和转诊:对检出的患者详细搜集病史进行必要的体格
检查和实验室检查,按要求进行临床评估,实行分级管理和随访登
记。对高血压和糖尿病采用药物治疗和非药物治疗方案,当患者出现
《高血压、糖尿病防治基层使用规范》中规定情形时及时转诊上级综
合性医院,待病情稳定后再转回社区中心继续治疗、随访。帮助患者
制定自我管理计划,对高血压、糖尿病患者进行自我管理技术支持。
(二).健康指导和干预:
1.对高危人群采取群体和个体健康指导相结合,开展健康教育以改
变不良的生活方式,通过健康教育提高高危人群对高血压、糖尿病相
关知识及危险因素的了解,给予健康方式的指导,定期测血压、血糖;
2.在社区定期举办高血压、糖尿病生活方式讲座、义诊等活动;
3.在社区开展免费测血压、血糖。
三.督导与考核:
1.各团队高血压、糖尿病管理率和建档合格率;
2.各团队高血压、糖尿病规范管理率;
3.各团队高血压、糖尿病控制率;
4.社区医务人员对慢性病管理规范和相关知识掌握程度;
第2页共34页
5.社区人群高血压、糖尿病防治知识知晓率;
6.工作制度(什么制度?)和实施情况;
7.各种活动的记录和归档情况。
____年慢性病管理工作计划例文
一、居民健康档案管理
1、摸清辖区内居民总户数和总人口数。
2、为辖区内居民建立健康档案,在____年建档率____%的基础
上,今年要求完成____%,力争____%。
3、通过建档,掌握0~____个月儿童、孕产妇、高血压、2型糖尿
病、重性精神病以及____岁以上老年人基数,并实行分类指导和管
理。
4、按照规范化管理要求,妥善记录、整理、保存、上报并及时更
新各种数据资料。
二、____岁以上老年人健康管理
1、摸清辖区内____岁以上老年人基数,各卫生所要登记、造册、
保留基数并上报卫生院汇总。
2、为____岁以上老年人每年进行一次健康体检,并做好记录。
3、为____岁以上老年人每年进行一次免费血糖化验,并做好记
录。
4、通过入户调查,建立健康档案,要求开展村建档率达到____%
以上,力争____%,并达到规范化管理。
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二、高血压病患者健康管理
1、建立____岁以上人群首诊测血压制度,及时筛查和发现高血压
病人,要求____岁以上人群首诊测血压比例达到____%以上。
2、建立____岁以上高血压患者登记册,实行分类管理,要求开展
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