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医疗质量关键环节、重点部门及重点控制岗位管理制度

为加强医院医疗质量管理，保障重要医疗指标维持在正常范围，

认真查找医疗隐患，防止医疗纠纷，有针对性对重点环节、重点部门

和重点岗位进行质量控制，特制定我院医疗质量重点部门及控制办法。

一、重点控制部门

1、医院感染重点控制

控制部门：ICU、感染科、手术室、新生儿科、手术科室、产科、

内镜检查室（中心）、血液透析室、介入导管室、检验科、消毒供应

室、呼吸内科。

控制方法：各部门严格执行医疗操作规范，对新进入上述科室的

人员由护士长进行培训。医院感染管理科不定期到相关科室培训医护

人员，并监督操作过程，及时发现隐患。

目标管理：每月由院感科进行目标监测，结果及时报医务科和目

标科室，早期发现、处理隐患，遏制医院感染。

2、抗菌药物重点控制：

控制部门：呼吸内科、感染科、心内科、手术科室。

控制方法：由药剂科进行监测，医务科、质控科不定期组织医院

抗菌药物专家进行抽查，将结果及时反馈。重点检查抗菌药物分级管

理、适应症、联合用药、针对药敏选择抗菌药物、围手术期抗菌药物

的合理使用等。针对阶段性问题由医务科组织培训，讲授抗菌药物合

理应用。

目标管理：住院患者抗菌药物使用率≤60%,I类无菌切口抗菌药

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物使用率≤30%.

3、医疗纠纷重点控制：

控制部门：高风险科室如神经外科、骨科、肝胆外科、产科等，

根据纠纷发生情况进行动态调整。

控制方法：医务科不定期到高风险科室参加早交班，共同学习法

律法规，对有危急重病人的科室及时提醒，加强危重病人报告，及早

干预风险苗头。

根据现有资料，对纠纷发生率的时段、原因进行分析，采取经验

警示教育，纠纷回顾分析，查找原因，从根源上防范纠纷发生。

对重点人群采取诫勉谈话、警告等；同时修改医疗纠纷赔偿比例，

加强重点人群管理。

目标管理：力争每年1000万收入的实际有错赔偿比例下降。

4、临床合理用血重点控制：

控制部门：血液内科、消化内科、重症医学科、手术科室

控制方法：由输血科进行目标监测，专家检查病历时对输血指征、

用血量和输血观察记录进行检查，结果及时报医务科和目标科室，早

期干预不合理用血。积极开展储存式自身输血，医院对开展储存式自

身输血的科室予以适当奖励。

目标管理：使成分输血比例维持在较高水平，临床用血更加合理，

储存式自身输血例数增加。

5、有创诊疗操作重点控制：

控制部门：重症医学科、手术科室、介入病房、心内科、内镜检

查室（中心）、血液透析室

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控制方法：科室严格执行诊疗技术规范，对各类有创诊疗操作实

行充分告知并签署知情同意书，规范无菌操作，操作结束后及时记录。

目标管理：有创操作规范，记录准确、完整。

二、重点控制环节

1、入院时接待：病人入院时接诊医师应及时检查，若接诊医师

在抢救病人，必须向病人说明，避免冷漠、生硬语言。

2、疑难病的医患沟通：对入院后经过上级医师查房仍诊断不清

的，在申请科室讨论、全院会诊的同时，应向