三基训练指南第57章 手术中快速病理诊断 .docxVIP

第五十七章手术中快速病理诊断

???手术中快速病理诊断包括冷冻切片和快速石蜡切片两种制片技术。所谓“冷冻”是用恒温冷冻切片机快速冰冻组织，使组织在5～10分钟左右制成切片；所谓快速石蜡切片是指通过加温的方法使组织在25～30分钟内完成脱水、浸蜡、包埋等过程，进而制成切片。术中快速病理诊断本质上是一项特殊的临床病理急会诊工作。由于冷冻切片诊断的正确性较常规石蜡切片为低，根据国内外有关资料，三级甲类及以上医院冷冻切片诊断的误诊率(指原则性错误)一般可达到5％左右。对病理医师要求高，一般要求2名以上具有高级职称医师联合完成。

???一、应用范围

???(一)确定病灶的性质

???首先要确定送检标本有无病变，是炎症还是肿瘤，如果是肿瘤，需判定性质(良性、交界性、恶性)，这是冷冻切片最基本的任务；如有可能，则进一步确定肿瘤的组织类型，同时也可确定局部淋巴结有无肿瘤转移。病灶性质的确定和有无转移是手术方案制定的依据，但有时确定交界性病变和交界性肿瘤时特别困难。

???(二)确定切缘状况

???主要用于确定手术切缘是否足够，例如乳癌保乳时确定边界，需要术中冷冻诊断来确定。有的肿瘤位于要害器官，其切除范围需根据切缘状况来确定，例如声带鳞癌的切缘状况对手术采用局部切除还是全喉切除具有决定性的指导作用。因组织切缘范围较广，冷冻切片难以广泛取材，故此类冷冻标本应由手术者确立可疑切缘部位，请病理科重点检查。

???(三)判断组织来源

???如隐睾、交感神经节等。

???(四)特殊检查

???当某些特殊检查需要保持组织的抗原性或酶的活性不被破坏时，也可采用冷冻切片技术。例如，确定脂滴作特殊染色时，需要作冷冻切片；肾穿刺活检的荧光标记、酶组织化学或某些特殊抗原的免疫组化检测等，也需要作冷冻切片。

???(五)不宜行冷冻病理的情况

???下列情况之一者，一般不宜进行冷冻切片病理会诊；确实有需要时，此类冷冻会诊意见仅作为重要参考依据。

???1．常规活检或穿刺活检容易获得病理标本并能明确病变性质的病灶，如内窥镜、胃镜、支气管镜等咬取的组织标本。

???2．涉及截肢或某些严重影响功能的广泛切除的根治性标本等。

???3．病灶或组织过小(一般小于0．2cm)，此类标本因取材破碎、量少，常影响冷冻制片质量。

???4．脑组织标本含水量较多的，常影响冷冻制片质量。

???5．骨、钙化组织标本，需行脱钙后制片，短时间内不能完成。

???6．主要依赖于发现有无侵袭、转移或血管浸润等恶性生物学行为证据来判断良恶性或交界性的肿瘤，

???7．软组织肿瘤中必须依靠核分裂像计数以判断良恶性者。此类标本因限于切片质量、数量和时间紧迫，常难以作出可靠的定性诊断。

???8．淋巴结标本要求确定是否为恶性淋巴瘤时。

???9．已知传染性疾病(AIDs、乙型肝炎、结核)标本。此类标本一般不宜作冷冻切片检查，应待组织固定后再行常规制片处理。

???二、注意事项

???(一)手术医师提出申请

???由手术医师提前一天向病理科预约术中冷冻切片病理会诊，详细说明患者的病情及要求解决的问题。

???(二)病理医师掌握临床资料

???病理医师尽量了解患者的病情，尽可能亲自检查患者，阅读其他检验结果及影像学(X线片、CT、MRI片)检查等资料。若曾做过活检或手术，则应尽量了解前次手术状况并复习病理切片。若术中临时要求作冷冻切片诊断时，病理医师应通过电话联系，向手术医师了解病情、术中所见、要求作冷冻切片的理由及目的，以便正确诊断。

???(三)告知说明

???术前病理医师或临床医师应向患者或其家属说明冷冻切片诊断的意义及局限性。也可采用“术中快速冷冻切片病理会诊患者知情同意书”的书面形式向患者或家属说明冷冻切片有可能出现漏诊、误诊、术中无结果等情况，并取得患者家属的理解，由患方、手术医师和病理医师共同签字，以尽量避免或减少不必要的纠纷。

???(四)术中冷冻标本的送达

???要求术中冷冻切片检查的标本必须和申请单同时送到病理科，直接交付给值班病理医师，由值班病理医师当面查对申请单与送检标本一致后方能接收。

???(五)巨检

???标本送到后，值班和发报告病理医师必须立即亲自参与巨检，所有巨检及记录要求与常规巨检相同。冷冻切片通常选取1～2块具病变特征的组织，如肉眼观察病灶定位不明确时，酌情多取数块组织以减少漏诊；对组织的包埋面或某些需要特别关注的部位(例如包膜的完整性)应当面告知技术员。

???(六)标本处理

???技术员接收取好的标本后，10分钟内制成切片交病理医师阅片。切片应立即贴上有冷冻编号的标签。已冷冻的组织应保留于切片机