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医疗机构卫生机构组织代码--第1页
医疗机构(卫生机构(组织)代码：）
医疗付费方式：□住院病案首页
健康卡号：第次住院病案号：
姓名性别□1.男2.女出生日期年月日年龄(Y/M/D)
国籍民族新生儿出生体重克新生儿入院体重克
出生地省市县(区)籍贯省(区.市)市
身份证号职业婚姻□1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他
现住址省市县(区)电话邮编
户口地址省市县(区)邮编
工作单位及地址单位电话邮编
联系人姓名关系地址电话
入院途径□1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他
入院时间年月日时入院科别病房
转科1.年月日时转科2.年月日时转科3.年月日时转科
出院时间年月日时出院科别病房实际住院天
门（急）诊诊断疾病编码门（急）诊医生
入院病情
出院诊断疾病编码
临床情况
有无
未确定不明
主要诊断：
其他诊断：
病例分型□A一般B急C疑难D危重临床路径病例□1.是2.否抢救次成功次
损伤、中毒的外部原因疾病编码
病理诊断：病理号疾病编码
药物过敏□1.无2.有，过敏药物：死亡患者尸检□1.是2.否
血型□1.A2.B3.○4.AB5.不详6.未查Rh□1.阴2.阳3.不详4.未查
科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师
责任护士进修医师实习医师编码员
病案质量□1.甲2.乙3.丙质控医师质控护士质控日期年月日
手术及手术及手术手术及操作医师切口择期麻醉
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