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医疗机构医保违法违规行为工作方案

一、工作目标

以人民健康为中心，坚持把基金监管作为医保工作的生命线，通过开

展全县定点医疗机构医保违法违规行为全覆盖专项管理工作，坚决刹住欺

诈骗保不正之风，探索建立严密有力的医保基金监管机制，确保泛博参保

人“治病钱”“救命钱”安全高效、合理使用，推动医疗保障事业高质量发

展。

二、工作重点

(一)医疗机构医保管理问题

1．未建立医疗保障基金使用内部管理制度，没有专门机构或者人员

负责医疗保障基金使用管理工作；

2．未按照规定保管财务账目、会计凭证、处方、病历、治疗检查记

录、费用明细、药品和医用耗材出入库记录等资料；

3．未按照规定通过医疗保障信息系统传送医疗保障基金使用有关数

据；

4．未按照规定向医疗保障行政部门报告医疗保障基金使用监督管理

所需信息；

5．未按照规定向社会公开医药费用、费用结构等信息；

6．除急诊、抢救等特殊情形外，未经参保人员或者其近亲属、监护

人允许提供医疗保障基金支付范围以外的医药服务；

7．拒绝医疗保障等行政部门监督检查或者提供虚假情况。

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(二)普通违法违规问题

1．分解住院、挂床住院；

2．违反诊疗规范过度诊疗、过度检查、分解处方、超量开药、重复

开药或者提供其他不必要的医药服务；

3．重复收费、超标准收费、分解项目收费；

4．串换药品、医用耗材、诊疗项目和服务设施；

5．为参保人员利用其享受医疗保障待遇的机会转卖药品，接受返还

现金、实物或者获患上其他非法利益提供便利；

6．将不属于医疗保障基金支付范围的医药费用纳入医疗保障基金结

算；

7．导致医疗保障基金损失的其他违法行为等。

(三)欺诈骗保问题

1．诱导、协助他人冒名或者虚假就医、购药，提供虚假证明材料，

或者串通他人虚开费用单据；

2．伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭

证、电子信息等有关资料；

3．虚构医药服务项目；

4．其他骗取医疗保障基金支出的行为。

三、实施步骤和措施

(一)学习教育阶段(3-12月)。召开全县医保定点医疗机构专项治

理工作会议；组织医保局内部工作人员学习贯彻《医疗保障基金使用监督

管理条例》，环绕“宣传贯彻条例、加强基金监管”全省医保基金监管集中

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宣传月主题，组织开展适宜形式、深入人心的宣传活动，加大对专项管理

工作的宣传力度，向社会发布举报方式、公开专项管理内容、通告工作进

展，引导公众正确认知、主动参预基金监管工作，充分发挥群众监督作

用。

(二)存量问题清零阶段(3-6月)。3-4月份，县医保各部门要把自

组建以来至2022年12月底，经飞行检查、信访举报、自查自纠发现但未

查处完结的问题，进行整改销号，存量清零；要逐项清查、建立台账，并

明确责任人员、时间表和路线图。6月10日前，机关各股室、中心要全面

总结历史问题清零情况，并形成书面材料报县医保局。

(三)现场检查全覆盖阶段(4-7月)。县医保局组织机构力量，对

辖区内全部定点医疗机构2022年6月1日至2022年5月31日医保政策执

行情况开展现场检查。现场检查要做到全覆盖。其中，对“三假”(假病人、

假病情、假票据)问题管理可以追溯到2022年，并贯通到全年基金监管

工作中。

(四)抽查全覆盖阶段(8-10月)。县医保局会同县卫生健康委抽调

医保业务骨干(或者第三方)成立检查组，采取随机方式，对县内上一年

度基金支付排名前10位、以及举报投诉集中且违规问题突出的定点医疗

机构进行抽查，抽查比例不低于20%。抽查可以与医保经办机构审核结算、