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备查清单

4.20.1.1

一、资料查阅：

⑴查看医院组织机构图，医院感染管理部门是否独立设置；岗位培训

证书、负责人技术职称等是否符合规范要求。

⑵查阅医院感染委员会成立及调整文件，查阅医院感染委员会会议记

录或会议简报。

⑶查看医院感染管理三级网人员名单，抽查2个临床科室医院感染监

控小组工作记录。

⑷查医院感染管理工作制度及其工作职责。

⑸查阅医院五年规划或近期工作计划,查看是否将医院感染管理纳入

医院总体工作规划和质量与安全管理目标；查阅医疗、护理质量检查

考核资料，查看是否将医院感染管理纳入医疗、护理考核指标及所占

分值；查阅评审周期内医院感染管理部门工作规划和年度工作计划及

落实情况。

（6）查看医院感染管理部门对临床科室医院感染管理工作及制度落

实情况的监督检查记录。

（7）查看医院感染管理部门和2个临床科室工作或督查整改反馈记

录。

（8）查看医院感染管理专题会议记录，查看是否每季度召开、有无

对感染管理现状进行分析、对存在问题的反馈及改进措施。

（9）查看对上级主管检查中发现的问题有无及时整改，并调整完善

工作计划和内容。

（10）查看医院感染管理三级监控网人员名单，医院感染管理部门设

置、建制、专职人员数量等是否符合规范要求。

（11）查看是否有在评审周期内发生被上级卫生行政管理部门通报的

重大医院感染责任事件。

二、抽查考核（提问）：

提问或抽查三级监控网成员控制医院感染工作职责，并检查职责履行

情况。

4.20.1.2

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一、资料查阅

⑴查阅医院感染管理的预防与控制制度。

⑵查阅医院感染管理预防与控制SOP。

（3）查看医院感染管理部门对临床科室医院感染管理工作指导的计

划和相关制度。

（4）查看医院感染管理部门对临床科室督查记录，对发现问题及缺

陷有无及时反馈和持续改进建议。

（5）查看医院感染管理部门和2个临床科室质量改进效果评估资料。

（6）查阅评审周期内医院感染管理部门、医院医疗纠纷处理记录或

财务部门赔款信息资料或媒体的信息资料，查看有无重大医院感染责

任事件。抽查2个临床科室医院感染制度落实情况和自查记录，对发

现问题及缺陷有无改进措施。

二、调查访谈：提问或抽查三级监控网成员（分管院领导、职能部门

负责人2名、医院感染管理部门人员2名和临床监控小组成员2名）

相关制度、工作流程及所管辖部门院感特点。

三.抽查考核（提问）：抽查3个重点科室、2个普通科室和1个医技

科室，抽考员工对本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要求

掌握和执行情况，SOP的落实情况。

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一、资料查阅：

⑴查看评审周期内医院感染管理部门对各级各类人员制定的培训计

划、培训内容和培训材料。

⑵查看医院培训责任部门或医院感染管理部门，对不同人员培训考核

资料。

（3）查看评审周期内医院感染管理部门培训计划落实情况，培训材

料是否完整并有考核管理。

（4）查培训责任部门或医院感染管理部门或经济管理办公室是否将

培训及考核结果纳入科室或个人绩效考核。

（5）查看培训效果评价资料。

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（6）查看医院感染专职人员及临床医务人员参加院感质控中心岗位