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抗血栓药物的临床应用与案例分析

牟燕

血栓性疾病涉及临床许多学科，对人类健康有很大危害性，尤其心血管血栓栓塞

所致死亡率和致残率较高。抗血栓药物广泛应用于心血管疾病的治疗。

抗血栓药物包括抗血小板药物、抗凝血药和溶栓药。抗血小板药物和抗凝血药主

要应用于预防动脉和静脉血栓形成，溶栓药用于血栓的溶解。

第一部分临床常用抗血栓药物的概述

一、抗血小板药物

目前的抗血小板药物从不同的环节干扰了血小板的活化或聚集，从而显著减少临

床血栓事件。心血管专业常用的抗血小板药物有下列几种：

（一）阿司匹林

阿司匹林为环氧酶抑制剂，它在防治心脑血管疾病的抗血小板治疗中处于基石地

位。即阿司匹林是拥有最多的循证医学证据、最广的适应症和最佳成本效益比的

抗血小板药物。

1．作用机制

细胞中的花生四烯酸（AA）以磷脂的形式存在于细胞膜中。多种刺激因素可激

活磷脂酶A，使AA从膜磷脂中释放出来。游离的AA在环氧酶（COX）的作用

下转变成前列腺素G2（PGG2）和前列腺素H2（PGH2）。COX在体内有两种同

工酶：COX-1与COX-2，两者都作用于AA，产生相同的代谢产物PGG2和PGH2。

COX-1是建构酶，正常生理情况下即存在，主要介导生理性前列腺素类物质形

成。COX-2是诱导酶，在炎性细胞因子的刺激下大量生成，主要存在于炎症部

位，促使炎性前列腺素类物质的合成，可引起炎症反应、发热和疼痛。血小板内

有血栓素A2（TXA2）合成酶，可将COX的代谢产物PGH2转变为TXA2，有

强烈的促血小板聚集作用。血管内皮细胞含有前列环素（PGI2）合成酶，能将

COX的代谢产物PGH2转变为PGI2，它是至今发现的活性最强的内源性血小板

抑制剂，能抑制ADP、胶原等诱导的血小板聚集和释放。血小板产生TXA2与

内皮细胞产生PGI2之间的动态平衡是机体调控血栓形成的重要机制。

阿司匹林可使COX多肽链529位丝氨酸位点乙酰化，从而阻断催化位点与底物

的结合，导致COX永久失活，血小板生成TXA2受到抑制。血小板中只有COX-1，

由于血小板是无核细胞，没有重新合成还氧酶的能力，一旦酶的活性被抑制，其

作用可持续至血小板的整个寿命周期。血小板的寿命约7～10天，每天约有10%

的血小板重新生成，每天1次的阿司匹林足以维持对血小板TXA2生成的抑制。

COX-2存在于内皮等有核细胞中，介导PGI2的合成，阿司匹林对COX-2活性

的抑制作用约比对COX-1弱170倍，且内皮细胞具有重新合成该酶的能力，失

去活性的可在数小时内重新合成。因此阿司匹林可充分抑制血小板具有促栓活性

的TXA2的合成，而对内皮细胞具有抗栓活性的PGI2影响不大。因此小剂量的

阿司匹林发挥的是抗栓作用。

阿司匹林抗血小板作用机制除了上述以外，也存在其他的机制。如，阿司匹林能

增强白细胞对激活血小板的抑制作用等。

2．临床应用

⑴动脉粥样硬化血栓

2005中国专家“阿司匹林在动脉硬化性心血管疾病中的临床应用”共识中建议：

在所有有适应证的人群都要积极应用阿司匹林，采用临床证实的最佳剂量与剂

型，并坚持长期应用。

阿司匹林在动脉硬化性心血管病一级预防中的应用：

将10年冠心病风险≥10%的人群具体分为下列三组：

A．高血压患者，血压控制稳定(lt;150/90mmHg)，并一项高危因素(gt;50岁，

有靶器官损害，有糖尿病)；

B．2型糖尿病患者，gt;40岁，并一项高危因素（早发CVD家族史，吸烟，

高血压，超重与肥胖，蛋白尿，血脂异常）；

C．有三项及以上高危因素者（≥50岁，血脂异常，吸烟，肥胖，早发CVD家族

史）。建议在上述人群应用阿司匹林进行一级预防，剂量为75～100mg/d，长期

应用。在缺血性心脏病患者的应用：

将需要应用阿司匹林治疗的CVD患者分为两种情况：

A．长期应用阿司匹林75～150mg/d（单用一种抗血小板药）进行二级预防的患

者，包括慢性稳定型心绞痛、AMI后、冠脉搭桥术后、外周血管病、糖尿病合

并心血管病患者，以及部分心房颤动和部分瓣膜置换术后的患者；

B．CVD血栓高危患者如急性冠脉综合征（ACS）患者，必须应用阿司匹林加氯

吡格雷（两种抗血小板药）治疗，负荷量为各300mg/d，维持量为阿司匹林100

mg/d加氯吡格雷75mg/d。氯吡格