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医保整改措施落实情况报告

医保整改措施落实情况报告

为落实我县《广平县医疗保险定点医疗机构医保基金风险全面检

查专项行动实施方案》的有关要求，我院立即组织相关人员严格按照

我县医疗保险的政策规定和要求，对医保基金使用情况工作进行了自

查自纠，认真排查，积极整改，现将自查情况报告如下：

一、提高思想认识，严肃规范管理

为加强对医疗保险工作的领导，我院成立了以院分管院长为组长，

相关科室负责人为成员的医保工作领导小组，明确分工责任到人，从

制度上确保医保工作目标任务的落实。组织全院医护人员认真学习有

关文件，针对本院工作实际，查找差距，积极整改。加强自律管理、

自我管理。

严格按照我院与医保中心签定的《广平县城乡居民基本医疗保险

定点医疗机构服务协议书》的要求执行，合理、合法、规范地进行医

疗服务，坚决杜绝弄虚作假恶意套取医保基金违规现象的发生，保证

医保基金的安全运行。

二、严格落实医保管理制度，优化医保服务管理

为确保各项制度落实到位，建立健全了各项医保管理制度，结合

科室工作实际，突出重点集中精力抓好上级安排的各项医疗保险工作

目标任务。制定了关于进一步加强医疗保险工作管理的规定和奖惩措

施，同时规定了各岗位人员的职责。按规范管理存档相关医保管理资

料。医护人员认真及时完成各类文书、及时将真实医保信息上传医保

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部门。

开展优质服务，设置就医流程图，方便参保人员就医。严格执行

基本医疗保险用药管理规定，所有药品、诊疗项目和医疗服务设施收

费实行明码标价，并提供费用明细清单，坚决杜绝以药换药、以物代

药等违法行为的发生;对就诊人员进行身份验证，坚决杜绝冒名就诊

及挂床住院等现象发生。严格执行基本医疗保险用药管理和诊疗项目

管理规定，严格执行医保用药审批制度。对就诊人员要求或必需使用

的目录外药品、诊疗项目事先都证求参保人员同意并签字存档。

三、建立长效控费机制，完成各项控费指标

我院医保办联合医、药、护一线医务人员以及相关科室,实行综合

性控制措施进行合理控制医疗费用。严格要求医务人员在诊疗过程中

应严格遵守各项诊疗常规，做到因病施治，合理检查、合理治疗、合

理用药，禁止过度检查。严格掌握参保人的入院标准、出院标准，严

禁将可在门诊、急诊、留观及门诊特定项目实施治疗的病人收入住院。

充分利用医院信息系统，实时监测全院医保病人费用、自费比例

及超定额费用等指标，实时查询在院医保病人的医疗费用情况，查阅

在院医保病人的费用明细，发现问题及时与科主任和主管医生沟通，

并给予正确的指导。

加强控制不合理用药情况，控制药费增长。药事管理小组通过药

品处方的统计信息随时了解医生开药情况，有针对性地采取措施，加

强对大处方的查处,建立处方点评制度和药品使用排名公示制度，并

加强医保病人门诊和出院带药的管理，严格执行卫生行政部门的限量

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管理规定。

我院明确规定医务人员必须根据患者病情实际需要实施检查，凡

是费用较低的检查能够明确诊断的，不得再进行同一性质的其它检查

项目;不是病情需要，同一检查项目不得重复实施。

加强了对医务人员的三基训练和考核，调整、充实了质控小组和

医疗质量专家组的力量，要求医务人员严格遵循医疗原则和诊疗常

规，坚持因病施治、合理治疗，加大了对各医疗环节的监管力度，有

效地规