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病历书写自查整改措施

病历作为医疗活动的重要记录，不仅是医疗过程的真实反映，也是

医疗质量的重要体现，更是处理医疗纠纷、保障医患双方合法权益的

重要依据。为了进一步提高病历书写质量，规范医疗行为，保障医疗

安全，我院对病历书写情况进行了全面的自查，并制定了相应的整改

措施。

一、自查情况

1、病历书写的及时性

部分病历存在入院记录、首次病程记录、上级医师查房记录等未在

规定时间内完成的情况。这不仅影响了病历的完整性，也可能导致医

疗信息的延误传递，影响患者的治疗效果。

2、病历书写的准确性

（1）病史采集不详细，遗漏重要的症状、体征及既往病史等信息，

导致诊断依据不充分。

（2）体格检查记录不规范，如对重要脏器的检查描述简单，缺乏

阳性体征和阴性体征的准确记录。

（3）诊断名称不规范，存在使用模糊、笼统的诊断术语，或者诊

断依据与诊断结果不相符的情况。

3、病历书写的完整性

（1）部分病历中缺少必要的辅助检查报告，如血常规、生化检查、

影像学检查等，影响了对病情的综合判断。

（2）病程记录中缺少对治疗方案的调整、药物的使用及不良反应

的观察等内容，无法全面反映患者的治疗过程。

4、病历书写的规范性

（1）字迹潦草，难以辨认，影响病历的阅读和理解。

（2）标点符号使用不当，语句不通顺，存在错别字和语法错误。

（3）病历格式不规范，如页面排版不整齐，页眉页脚填写不完整

等。

二、原因分析

1、医务人员对病历书写的重要性认识不足，缺乏责任心和严谨的

工作态度。

2、部分医务人员业务水平不高，对疾病的诊断和治疗缺乏准确的

判断和分析能力，导致病历书写内容不准确、不完整。

3、医院对病历书写的培训和监管力度不够，缺乏有效的考核机制

和奖惩措施，导致医务人员对病历书写规范的执行不到位。

三、整改措施

1、加强培训

（1）定期组织医务人员学习《病历书写基本规范》、《医疗机构

病历管理规定》等相关法律法规和规章制度，提高医务人员对病历书

写重要性的认识，增强法律意识和责任意识。

（2）邀请专家进行病历书写的专题讲座，针对病历书写中存在的

常见问题和错误进行分析和讲解，提高医务人员的病历书写水平。

（3）开展病历书写的模拟训练和案例分析，让医务人员在实践中

掌握病历书写的技巧和方法，提高病历书写的质量。

2、完善制度

（1）建立健全病历书写质量控制制度，明确病历书写的标准和要

求，规范病历书写的流程和格式。

（2）加强对病历书写的环节质量控制，实行病历书写的三级质控，

即住院医师书写、主治医师审核、科主任把关，确保病历书写的质量。

（3）建立病历书写的考核机制和奖惩制度，将病历书写质量与医

务人员的绩效工资、职称晋升、评优评先等挂钩，对病历书写质量优

秀的医务人员给予表彰和奖励，对病历书写质量不合格的医务人员进

行批评和处罚。

3、强化监督

（1）医院质量管理部门定期对病历进行抽查和评估，及时发现病

历书写中存在的问题，并向相关科室和医务人员反馈，督促其整改。

（2）加强对病历书写的日常监督，科室主任和护士长要对本科室

的病历书写情况进行定期检查，发现问题及时纠正。

（3）建立病历书写质量公示制度，定期对病历书写质量优秀的科

室和个人进行公示，对病历书写质量不合格的科室和个人进行通报批

评，形成良好的病历书写氛围。

4、提高信息化水平

（1）完善医院的电子病历系统，优化病历书写的模板和流程，提

高病历书写的效率和质量。

（2）加强电子病历的质量控制功能，如设置必填项、逻辑校验、

时限提醒等，确保病历书写的规范性和及时性。

（3）建立电子病历的数据分析和反馈机制，通过对病历数据的分

析，发现病历书写中存在的问题和不足，为改进病历书写质量提供依

据。

总之，病历书写质量是医疗质量的重要组成部分，关系到患者的医

疗安全和医院的声誉。我们将以此次自查整改为契机，进一步加强病

历书写管理，提高医务人员的病历书写水平，规范医疗行为，保障医

疗安全，为患者提供更加优质、安全、有效的医疗服务。

以上是我院针对病历书写自查情况制定的整改措施，我们将认真落

实各项措施，不断改进病历书写质量，为医院的发展和患者的健康贡