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医疗文书书写教学大纲

Medicalinstrumentswriting

（供五年制临床医学专业使用）

前言

医疗文书是医务人员对临床诊疗工作全面记录的医学文件，是进行临床诊疗、教学、科研、医

疗技术鉴定的重要档案资料。当前临床医疗工作发展迅速，病人对医疗服务质量要求越来越高，医

疗市场的管理越来越严格，而医疗文书的书写在临床工作中占有很重要的地位，医疗文书质量的高

低是医务人员医学知识、分析能力、学术思想、医疗作风的具体反映。医疗文书书写的教学目的应

该使学生全面了解作为一个临床医生在临床诊疗过程中将要使用或记录的医疗文书，掌握各种病历、

记录、小结、各种检查申请单、处方的书写方法。为临床专业学生在今后能更好、更快从事实习和

临床工作打下必要的基础。

本课程需要物理诊断学、外科手术学基础相关知识为基础，并为日后的临床实习和从事医疗工

作打下良好的基础。

本大纲与科学出版社出版，赖雁主编的《医疗文书书写》配套使用。适用于五年制临床医学专

业本科生的教学。

大纲明确了医疗文书书写教学的基本要求。在每节的“目的与要求”项目中，提出了掌握、熟

练与了解三个层次的要求。划横线部分为要求学生重点掌握的内容，其他为一般熟悉和一般了解内

容。在“教学内容”项目中，列举了要求掌握的具体内容。通过课堂讲授方式进行教学。总学时18。

本课程为考查课，考查方式为理论考试，平时出勤占5％，平时作业占35％，课终考核占60％。

各章的参考学时分配

内容练习（学时）

病历书写的概述3

病历书写种类和内容5

病历中的各种记录4

检查申请报告单书写3

处方3

总计18学时

病历书写的概述

目的要求

一、熟悉医疗文书书写的基本要求。

二、了解医疗文书书写的重要性。

教学内容

一、病历的概念和作用：病历在医疗、教学、科研、医院管理、防病、法律方面的作用。

二、病历书写统一的名称

三、采集病史和体格检查采集病史的注意事项；体格检查的注意事项。

四、病历书写的规定完整住院病历；住院病历；时间规定；书写规定；质量规定；格式规定；

其他注意事项。

病历书写种类和内容

目的要求

1、掌握常用病历的格式及其内容要求

2、了解病历书写的种类

3、了解各科病历书写特点及示例

教学内容

一、门（急）诊病历书写格式及内容

（一）门诊病历一般项目；主要病史；体格检查；实验室及诊断仪器检查结果；初步诊断；

诊疗意见。

（二）急诊病历一般项目；就诊时间；体格检查；初步诊断；诊疗意见。

二、完整住院病历格式及内容

（一）一般项目；（二）问诊：主诉；现病史；既往史；个人史（根据四川省卫生厅病历书写规

范1992年版要求，将婚姻史、月经史和生育史列入此项）；家族史；各系统问诊要点：呼吸系

统，循环系统，泌尿生殖系统，消化系统，造血系统，内分泌系统及代谢障碍疾病；（三）体格

检查；（四）实验室及器械检查；（五）摘要；（六）诊断；（七）记录审阅者签名。

三、住院病历格式及内容

四、再次住院病历格式及内容

五、转院病历摘要

六、表格式病历

七、各科病历书写特点及示例呼吸内科病历；心内科病历；消化内科病历；内分泌科病历；

儿科病历；普通外科病历；骨科病历；妇产科病历；眼科病历