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附件4
中医医术确有专长人员
（多年实践人员）
申
报
材
料
汇
总
姓名：
申报地：
中医医术确有专长人员（多年实践人员）
医师资格考核申请表
姓名性别
出生年月民族
照片
文化程度政治面貌
健康状况现从事主要职业
工作单位
家庭地址
通讯地址
邮编联系电话
户籍所在地身份证号码
医术实践地点医术实践时间年月至年月
近五年
医术专长
服务人数
学习途径自学□家传□跟师□自创□
医术渊源
个人学习
经历
医术实践
经历
医术专长
综述
回顾性中医医术实践资料5例（需提供患者真实姓名、住址、电话，以附件形式附后）
本人承诺所填报信息全部真实准确，如有虚假，个人自行承担后果。
本人签字：
日期：年月日
推荐材料一
姓名性别
职称民族
推
荐专业联系电话
医
师
身份证号码
基
本医师资格证书
情编码
况
医师执业证书
编码
工作单位
推
荐
医
师
意
见
本人承诺推荐内容真实准确。
推荐医师签字：
年月日
推荐材料二
姓名
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