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病历书写基本规范试题及答案

一、填空题：

1、病历按种类分为、门诊手

册、、、和、

2、病历书写的基本原

则、、、、

、、

3、病历书写出现错字时，应当用、划在错

字上，保留原纪录清楚、可辩，并注

明、。

4、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采

用24小时制记录。、病危重患者病程记

录、、死亡时间、等记录至分钟。

5、各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不

得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等

检查结果后内归入病历。

6、患者不具备完全民事行为能力时，应当由其

签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，

为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的

情况下，可由或者授权的负责人签字。

7、门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出

或，尽快解决诊断与治疗的问题。

凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，

均应记录在病历中。

8、病危患者病程记录每天，记录时间具体到

分钟。病重患者至少天记录一次病程，病情稳定

患者，至少天记录一次病程。、输血

当天、手术前一天、术后、或当天应有病

程记录。

9、上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、

补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及

等。上级医师查房，病危患者每天次，病重者

天一次、一般患者每周次。

10、转出记录应特别注意交代清楚患者和治疗

及转科时。

11、抢救记录的内容包括患者病情变化情

况、、参加抢救的医务人员姓名及专业技术

职称等。

12、申请会诊记录应当简要载明患者病情及、

申请会诊的和，申请会诊医师签名等。

13、死亡病历讨论记录是由或具有以上

专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨

论、分析的记录。

14、医师开具处方和药师调剂处方应当遵

循、