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2023急性心肌梗死机械并发症治疗进展

急性心肌梗死(acutemyocardialinfarction，AMI是心血管疾病的

急危重症，具有起病急、进展快、病死率高、预后不良等特点。二十世纪

七八十年代以来，随着再灌注治疗以及基层医疗保健的发展，AMI的发病

率和病死率有了明显下降。但是，机械并发症仍然是AMI死亡的主要原

因之一。

AMI机械并发症主要包括急性二尖瓣反流(mitralregurgitation，

MR)、室间隔穿孔(ventricularseptalrupture，VSR)、心室游离壁破裂

(freewallrupture，FWR)、假性室壁瘤和室壁瘤形成，其治疗主要包括

外科和经皮介入治疗。由于循环衰竭，患者常需要机械循环辅助支持，因

此其治疗往往涉及多学科团队的协作。近年来，随着手术技术的提高、机

械循环辅助装置使用的增加，机械并发症的病死率有所降低，但仍保持较

高水平。目前关于机械并发症的管理缺少高质量证据，AMI的指南与共识

也少见对机械并发症相关综合管理的讨论，这导致很多机械并发症患者难

以得到快速、有效的救治，同时机械循环辅助装置的应用也存在不充分、

不及时的问题，大大限制了综合治疗对机械并发症患者的获益。因此，临

床需要重新认识AMI机械并发症。

1、机械并发症治疗及机械循环辅助的应用回顾

1.1急性MR

急性MR是AMI的少见并发症之一，其原因包括乳头肌功能不全、

破裂以及腱索断裂。由于反流程度不同，患者的临床危险程度也不同，严

重MR的AMI患者在院病死率高达10%~40%。机械循环辅助

(mechanicalcirculatorysupport，MCS)是急性严重MR患者稳定血流

动力学的重要措施，其中主动脉内球囊反搏(intra-aorticballoon

counter-pulsation，IABP)应用最为广泛。尽管IABP-shockⅡ试验显示，

AMI合并心源性休克(cardiacshock，CS)患者使用IABP没有获益，但

当合并MR时，IABP可以稳定病情，作为桥接治疗手段为下一步治疗创

造条件。欧美主要指南对其应用也做了推荐。静脉-动脉体外膜肺氧台

(veno-arterialextracorporealmembraneoxygenation，VA-ECMO)

由于增加心脏后负荷会导致MR和肺水肿恶化，不推荐单独用于此类患者。

但IABP联合VA-ECMO能够帮助克服VA-ECMO增加后负荷的缺点，并

提高患者的生存率。Impella系统可直接降低左心室压力，减少反流，增

加主动脉前向血流，单独应用或与VA-ECMO联合，可以更有效地稳定血

流动力学。对于急性MR合并CS患者，有创机械通气可以在改善气体

交换的同时增加心输出量。药物方面，如血管活性药物(包括血管扩张剂)、

强心剂等，目前缺乏循证证据，临床可根据情况针对性使用。

急性乳头肌断裂(papillarymuscleruptur，PMR)是急诊手术的强适

应证，但最佳的手术方式仍存在争议。二尖瓣置换是最常用的术式，乳头

肌部分破裂可以进行二尖瓣修复。近年来，已有病例报道和回顾性研究显

示，经导管二尖瓣缘对缘修复技术(transcatheteredge-to-edgerepair，

TEER)有较高的手术成功率，也可以降低患者病死率和因心力衰竭再次住

院的概率，但还需要更多研究加以证实。随着结构性心脏病手术治疗越来

越向微创化、无创化发展，对于AMI后急性MR这一严重并发症，经皮

导管治疗是大趋势，国内具有手术能力的中心可以积极开展相关研究，为

急性MR