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医疗领域专项监督检查自查自纠报告

根据县卫生健康局3.31召开的全县医疗卫生领域专项监督检查

动员会要求，结合《关于开展医疗卫生领域专项监督检查的实施方案》

及领导讲话精神，对全院以及重点科室进行了全面的自查。现将自查

结果汇报如下:

一、我院医疗质量、安全管理基本情况:

(一)建立健全的安全管理体系，职责明确，责任到人。

制定了以院长为组长、各科室负责人为成员的医疗质量管理小组，

制定了医疗质量及安全管理制度，健全完善了各项医疗管理制度职责。

医疗质量管理按照管理制度的要求，对各科室进行监督检查，督促核

心制度的落实，有效地促进了医疗质量和医疗安全管理的持续改进。

(二)加强了医疗质量和医疗安全教育，医务人员的安全意识不断

提高。

我们通过职工大会、科主任会、医院微信群等多种形式，对全员

进行质量安全教育。加强法律、法规及规章制度的培训。认真研究分

析检查中发现的问题和纠纷隐患，找出核心问题和整改措施，召开科

主任、护士长会议进行质量讲评，有效促进了医疗质量的提高。

(三)健全了防范医疗事故纠纷、防范非医疗因素引起的意外伤害

事件的预案，建立了医疗纠纷防范和处理机制。

(四)护理管理方面

能够严格按照《护士条例》规定实施护理管理工作，组织护士长及

护理人员认真学习了《护士条例》，确保做到知法、守法、依法执业。

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树立人性化服务理念，确保将患者知情同意落到实处。严格落实护

士规章制度。高度重视健康教育工作，制定了健康教育内容。

(五)医院感染管理

根据国家《医院感染管理办法》，建立和完善了医院感染控制小

组。院感办为医院感染管理办公室主任，做到组织落实、责任到人。

解决日常工作中发现的带有普遍性的问题，布置下一时期的工作重点。

加强了医院感染管理知识的培训，不断提高医护人员的医院感染控制

和消毒隔离意识。认真开展落实了医疗废物、污水排放、医院感染控

制与消毒隔离监测工作，降低了医院感染率，从未发生医院感染爆发

流行现象。加强了一次性使用用品的管理。

(六)药品管理

每月检查药库精神特殊药品管理情况，核对剩余数量、核实售出

药品去处是否真实。查是否有“四无”药品，有无假、劣、过期和变质

药品。

二、存在问题:

(一)某些医疗管理制度还有落实不够的地方。

个别医务人员质量安全意识不够高，对首诊医师负责制、病例讨

论制度等核心制度有时不能很好的落实，病例讨论还有应付的情况。

患者病情评估制度不健全。

(二)抗菌药物的应用仍存在不合理的想象。

个别医务人员抗菌药物使用不合理，普通感冒也使用抗生素。

(三)住院病历书写中还存在不少问题。

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1、病程记录中对修改的医嘱、阳性化验结果缺少分析，查房内

容分析少，有的象记流水帐。

2、存在知情同意书漏签字、自费用药未签知情同意书。

3、住院病历完成不及时，日常病程记录不及时。

三、整改措施:

(一)培训全体医务人员质量管理知识，首先加强医疗相关法律、

法规、规章制度、各级人员职责的培训。我院花大力气进行了制度建

设，汇编了各种法律法规、制度及员工手册。医务人员务必掌握相关

法律法规、核心制度、人员职责，加强医务人员的质量管理基本知识

的学习，提高医务人员的质量意识、安全意识与防范意识。

(二)加大监督检查力度，保证核心制度的落实。

1、进一步加强质量查房和运行病历检查工作，注重实效，不流

于形式，对查到的问题除了当面讲解以外，对屡犯的一定要通过经济

处罚，给予惩戒。

2、加强三基训练与考核，科室负责人要重视三基训练，要经常

对医务人员讲三基学习的重要性，提高医务人员的操作水平。

3、加强病案质量的管理，进一步健全相关制度及病历检查标准，

制定奖惩办法，保证住院病历的及时归档和安全流转。

4、严格执行各项医院感染管理制度，进一步加大医院感染知识

的培训和宣传力度，自觉遵守无菌操作技术，做好个人控制环节。杜

绝医院感染事件的漏报。

(三)进一步加强职业道德教育，切实提高医务人员的服务水平。

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