常用心电图图像诊断基础知识.doc

一、常用心电图图像诊断基础知识

（一）P波

P波是心房的除极形成的波，在心电图上大多数第一个出现的波就是P波。通常所谓的P波包括窦性心律P波与异位心律的P波两类，异位心律的P波，包括起源于不同部位房性P波，交界区或心室逆传激动形成的逆行P波。严格起来房颤的f波与房扑的F波也属于P波的一种。下面我们一起对各种P波的特征及其意义进行分析。1、P波方向与形态特征分析

主要是从P波形态、方向、电压与时限去分析。明确什么是正常的，什么是异常的，异常的P波来自那里，以及异常P波图形的常见临床意义。本教案仅按照诊断要求编排分析。如窦性P波、逆行P波、二尖瓣P波、PtfV1值异常及肺型P波等。

注意，这部分是一个一个讲清楚组成心电图的各种波与波段的基本知识，与介绍到的波与波段无关的其它诊断，暂时不详细讲。不然到讲诊断时，讲一幅图，逆行P不懂要解释一番，上斜型ST段有要解释一番，就会很被动。

大家记住这些基础知识，到讲诊断时就好理解！

下面先介绍各种不同类型的P波特征。图3-1

各种P波形态图

这些P波形态特征，在心电图P波描述时用得上！是必须懂的基本知识！

特别是正向P波、倒置P波、正负双向P波、负正双向P波，高尖P波与低平P波等形态。

注意一些比较特别的P波.如：电压低的M型P波，特别是浅又宽的很难看，在aVR导联呈浅的浅W型。

这样单独大家肯定能看得出来，但是放到实际就难分辨了。这样的图在自动诊断的心电图机，一般电脑是无法诊断出来的。

在网上我已经为大家解释了几例低平的M型P波（aVR呈浅W型），本来属于窦性心律的，很多人诊断为房性心律。

其次，这个表中举例的P波前半段或后半部分在水平线上或正向不明显。大家往往会觉得很奇怪。

像介绍P-R测量时讲的图1-22

I导联P波初始部分在等电位线上占时几十毫秒之多！

这些P波方向形态特征大家要熟悉！一看就懂，就不详细讲了！

下面就详细解释各种P波！

1）窦性P波

正常窦性P波较低钝，可以有顶部小切迹，但峰间距小于0.04秒。

窦性P波的标准1）aVR导联P波倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。3）正常窦性P波还需P波时限0.11s，P波电压肢导联0.25mV,胸导0.20mV。4）诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。

图3-2

正常窦性P波

本图aVR导联P波倒置，I、II、aVF、V4-V6导联P波呈正向M型，峰间距0.04秒，V1导联P波呈正负双向，完全符合此标准，

书本上介绍的窦性P波：1）aVR导联P波必须倒置。2）I、II、aVF、V4-V6导联P波直立。考试必须这样回答！

如果问的是正常窦性P波，除了上述表达之外，还需答P波时限0.11s，P波电压肢导联0.25mV,胸导0.20mV。

临床应用上还要注意：窦性心律偶见P电轴左偏或右偏------（有学者不同意这种说法）。

诊断窦性心律P电轴左偏或右偏时，aVR必需倒置，V5、V6必需直立。

由于心房除极方向是从右上向左前下，再转左后方向进行，所以正常窦性P波，aVR导联P波必须倒置，不能是正向、双向，或前半部平后半部倒置。V5V6导联必须正向。当然，符合这两个标准，需要排除右房上部近窦房结附近的房性P波。还有学者认为在左房后上部靠近右房的房性异位心律的P波也符合这个条件。

P电轴左偏或右偏时，P波特征就不完全符合I、II、aVF、V4-V6导联P波直立的标准了。

下面这份图就考虑P电轴左偏！

图3-3

P电轴左偏

这份图aVR导联P波倒置，V5V6导联P波正向，但II\aVF不符合正常窦性P的正向标准，而呈双向了！但临床上这样的P波，特别在心率在正常窦性心律范围的P波，一般都按照窦性心律诊断！

由于右房上部近窦房结附近或左房后上部的房性心律的激动心房除极方向与窦性心律相似，所以大于160次/分的窦速与这些房速很难区分。只有12导联动态心电图，能看清楚阵速起始处是否房早引起。一般情况下鉴别难，意义不大。

下面就是P电轴右偏的心电图

图3-4

P电轴右偏

本图I、aVL、aVR导联的P波均倒置。P电轴左偏的P波在I导联正向，III导联倒置。而P电轴右偏则是I导联倒置，III导联正向。

具体算偏移度数与QRS的额面电轴是一样的，按照I、III导联P波电压的代数和查表得出电轴偏移度数。P波电压太低了，不好测量，实在要测量可以在放大10倍的情况下测量。

这份图如何排除左右手反接？

看I导联呈rs型，T波正向；aVR导联T波倒置，aVL导联无明显倒置。

P波电轴左偏右偏，特别P波电轴左偏本身一般没有明显临床意义！肺心病的诊断标准里面关于心电图方面有这样一条：P电轴偏右，在+70度以上，当然包括P波电轴右偏了。

P电轴左偏在临床上还是比较常见的。所以在心电图主导心律诊断时要懂得有这个诊断！

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