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劳动仲裁申请书模板范文

劳动仲裁申请书范本【1】

申诉人：凯，男，汉族，19XX年X月XX日出生，

身份证号：

住住址：成都市武侯区

通讯方式：

代理人;xx，xx律师事务所律师

电话：

被诉人：四川建设劳务有限公司(劳务派遣单位)

法定代表人：xx职务：总经理

住所地：成都市金牛区

通讯方式：

被诉人：四川XX建设工程有限公司(用工单位)

法定代表人：XX职务：总经理

住所地：成都市武侯区

电话：

申请事项：

1、请求裁决被诉人支付申诉人9级工伤伤残补偿金合计人民币

52362元。

2、请求裁决被诉人支付申诉人将来必然会发生的后续治疗费

7000元(司法鉴定书确认)

3、请求裁决被诉人支付申诉人在医院治疗工伤期间的伙食补助费

2520元。

3、请求裁决被诉人补交申诉人于2008年2月26日开始参保至今

的社会保险费(包括基本养老保险、基本医疗保险、工伤保险、失业保

险)。

4、请求裁决被诉人向申诉人支付因没有与劳动者签订书面劳动合

同而应当向劳动者每月支付二倍的工资，即11月的工资赔偿共计

22000元的赔偿。

5、请求裁决被诉人支付给申诉人经济补偿5000元(解除劳动合同

时每满一年工龄支付一个月工资给劳动者,不足六个月的按半个月工

资予以补充)。

6、请求裁决被诉人支付申诉人2009年2月致2009年11月的加

班工资24000元

事实与理由：

20XX年2月X凯应聘到四川XX建设劳务有限公司，职位为电焊

工，月基本工资为2000元，公司承诺一个月后与其签订书面劳动合同,

入职后公司以种种借口拖延劳动合同的签订，也没有为其购买职工基

本社保。

20XX年3月凯被四川XX建设劳务有限公司劳务派遣到四川XX建

设工程有限公司的项目工地上工作，20XX年X月XX日在工作过程中

从高约4米处跌落致左足受伤，送成都第送成都第一一骨科骨科医院被医院被确诊确诊为为左足跟

骨粉碎性骨折骨粉碎性骨折，后被劳动和社会保障行政部门认定为工伤，20XX年6

月8日被成都市劳动能力鉴定委员会(成劳鉴字[2010]2457号)评定为

工伤伤残9级。

20XX年X月XX日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认日经四川西南司法鉴定中心鉴定确认被鉴定人X

凯后续医疗费用还需人民币7000元元。

根据以下法律法规被诉人应当承担相应的法律责任：

1、依据《工伤保险条例》第十七条、第三十五条和《四川省人民

政府关于贯彻《工伤保险条例》的实施意见》的规定被诉人应当支付

给申诉人52362元的工伤伤残补助金(其中含：一次性伤残补助金本人

工资8个月，一次性医疗补助金和一次性伤残就业补助金16个月)。

2、依据《中华人民共和国劳动合同法》第八十二条的规定和《中

华人民共和国劳动合同法实施条例》第七条的规定，用人单位不与劳

动者签定书面合同，自用工之日起满一个月的次日起应向劳动者支付

本人工资标准2倍的工资,申诉人依法应当获得22000元的赔偿(即11

月的工资赔偿)。

3、依据《中华人民共和国劳动合同法》第三十八条、第四十六条

和第四十七条的规定，用人单位应当向劳动者支付经济补偿金，即：

每满一年支付一个月工资的标准向劳动者支付，不满六个月的向劳动

者支付半个月工资的经济补偿，申诉人应当获得两个半的工资补偿共

计5000元。

为了维护法律的尊严，保护劳动者的合法利益，恳请仲裁委员会

依法支持申诉人的主张。

此致

成都市劳动仲裁委员会

申诉人：

20XX年X月XX日

附：1、《劳动争议仲裁申请书》副本2份

2、《证据清单》一份

注意事项：

填写劳动争议仲裁申诉申请书文书时应当注意的问题是：

第一，填写劳动争议仲裁申诉申请书前应当对有关劳动争议仲裁

的基本知识有所了解。

根据《中华人民共和国劳动争议调解仲裁法》规定，劳动争议是

指：用人单位与劳动者发生的下列劳动争议，适用本法：