医院感染管理工作计划(含各种监测表,时间节点推进最全版本))).pdf

202X年医院感染管理工作计划

为进一步加强医院感染预防与控制工作，提高医疗质量，保障医疗安全，围绕202X年医院卫生

工作目标和工作重点，结合202X年上级部门检查及医院自查中存在问题，将医院感染管理纳入医院

总体工作规划和质量与安全管理目标，以医院感染持续改进为抓手，深化医院感染监测，把医院感

染控制工作目标化，特制定本年度工作实施计划。

一、医院感染控制质量监测指标

1.手卫生依从率≥80%。

2.手卫生正确率≥95%。

3.外科洗手操作正确率100%。

4.手卫生知识知晓率≥90%。

5.医院感染现患调查实查率≥96%。

6.医院感染漏报率10%。

7.医疗器械消毒灭菌合格率100%。

8.血管导管相关血流感染发病率比率与前三年均值持平或下降。

9.留置导尿管相关泌尿系感染发病率比率与前三年均值持平或下降。

10.呼吸机相关肺炎发病率比率与前三年均值持平或下降。

11.不同感染风险指数手术部位感染发病率比率与前三年均值持平或下降。

12.Ⅰ类切口手术感染率≤1.5%。

13.实验室微生物安全事故0起。

二、具体措施。

1.实行院科二级管理，以医院感染管理委员会为中心，医院感染管理科为桥梁，充分调动临床

一线医院感染管理小组的监督作用。每年召开医院感染管理委员会会议不少于2次，医院感染管理

专题会议不少于4次，各科室定期召开会议，对医院感染管理现状进行分析，及时整改存在问题。

医院感染管理科每月督查医院感染管理质量一次，考核结果与绩效挂钩。定期对医院感染管理工作

进行自我评价：（1）院科二级建立医院感染管理工作自我评价机制，并将医院感染管理工作纳入医

疗质量管理及考核范围。各科室医院感染管理小组根据医院感染管理质量考核标准每月自我评价一

次，医院感染管理科每季度自我评价一次，对所制定的医院感染管理制度、所采取的控制措施、开

展的监测方法、医院感染知识培训等工作进行效果评估，对存在问题分析、反馈，有持续改进措施

并落实，有追踪评价。（2）医院感染管理委员会定期对医院感染管理科的工作进行客观评价，针对

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存在问题提出改进措施。（3）医院感染管理科专职人员定期对履职情况进行自我评价。

2.根据医院感染相关法律法规和行业技术标准等，不断修订和细化医院感染的预防与控制制度、

工作流程、标准操作规程，并贯彻于医院所有医疗服务中。切实加强清洁、消毒灭菌、隔离、医务

人员手卫生以及医院感染监测等工作，强化责任意识，全面落实医院感染防控措施。

3.持续开展医院感染防控知识的培训与教育。制订详实的各级各类人员医院感染管理培训计划，

并组织实施。各科室组织医院感染知识与技能培训每月一次，考核每季度不少于一次。将培训及考

核成绩纳入绩效考核。定期开展医院感染暴发、职业暴露等应急演练。

4.加强重点部门、重点环节、重点人群与高危险因素的监测，控制并降低医院感染风险。制订

医院感染监测计划，继续开展目标性监测、综合性监测、环境卫生学与消毒灭菌效果监测、每年现

患率调查。完善监测信息收集渠道，要求各科室要按照制度和规范的要求，采集、监测医院所要求

的全部项目，ICU、新生儿科等重点部门的目标性监测数据要及时采集、登记，科内有自查，医院感

染管理科定期督查，确保医院感染监测指标真实、准确、完整。定期通过多形式与渠道发布医院感

染监测结果并按要求上报医院感染监测信息。

5.流程再造，提高效率。简化医院感染管理台账，优化管理流程，转变感控模式。争取年内使

用“医院感染实时监控系统”等信息管理手段进行无纸化办公和医院感染监控，提高工作效率和工

作质量，把医院感染管理人员从繁锁的工作中走出来，把更多的时间服务于临床。加强与信息科沟

通，争取医院信息系统对医院感染控制提供更强大的支持。

6.加强医院废物管理。切实做好医疗废物分类收集、称重、交接登记工作，防止环保安全事件。

7.持续开展手卫生目标监测。院科两级每月对手卫生各项工作措施进行专项检查并反馈，纳入

医疗质量管理考核体系，以巩固维持手卫生持续改进项目效果。目标监测指标包括手卫生设施设置

和用品配置、手卫生培训考核、手卫生依从性、手卫生正确率。

8.加强多重耐药菌医院感染预防与控制。建立多学科协作管理模式，临床诊治组与预防管理组

相互合作，临床诊治组