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医保管理工作制度

1.建立医院医疗保险管理组织，在院长领导下开展工作。设立医疗保险办公

室并配备____名专(兼)职管理人员，具体负责本院医疗保险工作。

2.制定医保管理措施和具体的考核奖惩办法，医保办有明确的岗位职责，健

全与医疗保险管理相适应的内部管理制度和相应措施。

3.建立医保管理网络，贯彻落实相关的医保规章制度。医院信息管理人员对

医保相关软件要妥善维护；医保新政策出台，按要求及时下载和修改程序，及时

上传下载，确保医保数据安全完整。

4.严格执行卫生行政部门规定的各项医疗技术操作规范、病案管理和相关业

务政策规定，合理检查、合理用药、合理治疗。

5.采取切实措施，落实医疗保险住院费用控制标准，杜绝冒名住院、分解住

院、挂名住院和其它不正当的医疗行为，控制并降低住院药品占比、自费率占

比，确保医疗保险药品备药率达标。

6.做好医疗保险收费项目公示，公开医疗价格收费标准。规范药品库、费用

库的对照管理，规范一次性医用材料的使用管理。

7.严格执行医保规定，确保数据的准确及时传送和网络的正常通畅运行。

8.及时做好协调工作，加强医院医保、信息、财务、物价部门与社保中心相

关部门的对口联系和沟通。

9.定期组织医务人员学习医疗保险相关政策和业务操作，正确理解、及时贯

彻落实医疗保险有关规定，按照医疗保险政策规定和医疗规范指导检查各部门医

疗保险执行情况。

医保管理工作制度（二）

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为保证参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，根据

《临沂市区城镇职工基本医疗保险定点机构管理试行办法》、《临沂市区城镇职

工基本医疗保险定点机构考核办法》及各县〈农村合作医疗保险特约医疗机构协

议〉等有关文件精神，进一步规范我院的医保管理工作制度。

一、就医管理

1、严格执行首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用

药，不断提高医疗质量。

2、坚持“以病人为中心，以质量为核心”的思想，热心为参保病人服务。优

化就医流程，为就诊病人提供优质、便捷、低廉、高效的医疗环境。

3、严格执行基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准，做到因

病施治、合理检查、合理治疗、合理用药、不断提高医疗质量。

4、诊疗中，凡需提供超基本医疗保险支付范围的医疗服务，需由参保人员承

担费时，必须事先征得病人或家属的同意并签字。未征得病人许可，擅自使用目

录外药品及诊疗项目、医疗服务设施，引起病人投诉，除承担一切费用外，按投

诉处理。

5、严格掌握各种大型仪器设备的检查和治疗标准，需要检查大型仪器设备的

病人，按医保要求办理相关手续，由医教科审批后，方可有效。

6、严格掌握医保病人的入、出院标准。医保病人就诊时，应核对医保手册，

进行身份验证，严格把关，禁止交通事故、打架斗殴、工伤

等非医保基金支付范围的病人列入医保基金支付。对新入院的医保病人，应

通知病人必须在____小时内将医保卡交给医院刷卡，医保手册由病区保管。

7、门诊及住院病历，应书写规范齐全，各种检查治疗、用药及出院带药需符

合病情及相关规定。门诊处方及住院病历，应妥善保存备查，门诊处方至少保存

____年，住院病历至少保存____年。

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8、病人住院期间需转上级医院门诊检查(不包括治疗项目)，应告知病人事先

办理转院核准手续。病人需转院治疗的，医院应事先开具转院核准表，由病人到

医保中心办理核准手续。

9、严格收费，不得擅自立项，抬价、不巧立名目。

10、特检特治审核表或有关检查治疗申请单(如牙科收费单)及记账单据须留

存备查。

二、医保用药管理

1、严格按《医保考核》有关备