医保基金违规使用情况自查自纠报告.pdfVIP

医保基金违规使用情况自查自纠报告--第1页

医保基金违规使用情况自查自纠报告

医保基金违规使用情况自查自纠报告

一、引言

自医保制度实施以来，医保基金作为保障医疗服务供给和保障

参保人员医疗费用支付的重要资金来源，一直受到社会各界的

广泛关注。为了保障医保基金的合法使用和有效管理，公司成

立了专门的医保基金管理部门，并制定了严格的使用细则和审

计制度。然而，在长期的运营过程中，我们发现了一些违规使

用医保基金的问题，为了及时纠正错误，保证医保基金的合法

使用，特组织自查自纠工作，特报告如下。

二、自查情况

1.自查原因及目的

在医保基金管理部门的日常工作中，我们发现了一些使用医保

基金的违规行为，表现为超出规定范围的医疗服务项目、过度

开展无效诊疗和医疗器械使用，以及医院与药品生产企业之间

存在的不正当的药品销售和返利等问题。这些违规行为不仅会

导致医保基金的浪费和滥用，同时也威胁到参保人员的权益和

医疗服务的公平性。

为了保护医保基金的合法使用，我们决定积极开展自查自纠工

作，剖析问题的原因和根源，找出存在的问题，并采取相应的

整改措施，确保医保基金的有效利用。

医保基金违规使用情况自查自纠报告--第1页

医保基金违规使用情况自查自纠报告--第2页

2.自查范围

本次自查主要针对医疗服务机构和药品供应商进行，通过查阅

相关文件和资料，对医疗服务项目、药品采购和销售等环节进

行系统排查。

3.自查方法

（1）查阅文件和资料：我们对医疗服务机构和药品供应商的

相关文件和资料进行了详细的梳理和查阅，包括医保基金使用

情况、医疗服务项目清单、药品采购和销售合同等。

（2）现场检查：我们对部分医疗服务机构进行了现场检查，

通过观察医生和护士的实际操作情况，以及病案、处方等相关

资料的核对，来了解医保基金使用的实际情况。

4.自查结果

通过对相关资料的查阅和现场检查，我们发现了以下问题：

（1）医疗服务项目超范围使用：部分医院在开展医疗服务时，

超出了医保基金规定的服务项目范围，例如某医院开展了不属

于分级诊疗范围的高端检查项目，并通过跨级医药联动的方式

报销了医保基金。

（2）无效诊疗和医疗器械使用：部分医院在进行诊疗和手术

时，存在无效、重复或过度的操作，导致医保基金的浪费。同

医保基金违规使用情况自查自纠报告--第2页

医保基金违规使用情况自查自纠报告--第3页

时，一些医疗机构存在收费和医疗器械使用不透明、成本过高

的问题。

（3）不正当药品销售和返利：个别药品生产企业与医疗服务

机构之间存在不正当的销售和返利行为，例如以高价销售低价

药品，并通过返利的方式回流医院。

（4）医保基金使用记录不完整：个别医疗服务机构存在记录

不完整、隐瞒事实的情况，如删除或篡改相关的医保基金使用

记录。

5.问题原因分析

我们对以上问题进行了分析，主要原因如下：

（1）制度不完善：医保基金使用的细则和审计机制不健全，

容易导致违规行为的发生。

（2）利益驱动：一些医院和药品企业受到经济利益的驱动，

以获取更多的医保基金报销金额或返利为目的，采取了违规手

段。

（3）监管不到位：相关监管部门对医疗服务机构和药品供应

商的监管力度不够，容易造成监管漏洞。

6.问题影响分析

上述问题的存在将会带来一系列的不良影响，主要包括：

医保基金违规使用情况自查自纠报告--第3页

医保基金违规使用情况自查自纠报告--第4页

（1）医保基金浪费和滥用：违规使用医保基金导