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2024年社区慢性病防治工作计划范例

随着经济的发展，生活方式的改变和老龄化的加速，高血压、糖

尿病、冠心病、恶性肿瘤等慢性疾病发病率和患病率呈快速上升趋

势，致残率、致死率高，严重影响患者的身心健康并给个人、家庭和

社会带来沉重的负担。因此，慢性病的防治显得尤为重要，而慢性病

的防治的重心则在社区，慢性病的社区预防是慢性病防治最有效的手

段，社区慢性病的防治工作的好坏直接关系到慢性病防治的效果。各

社区卫生服务中心(站)要充分认识慢性病防治的重要性，将慢性病防

治工作纳入社区卫生服务中心(站)的考核目标，创造支持性的环境，

走“防治结合，预防为主”的道路。根据____市____区慢性病防治相

关文件的要求，特制定今年慢性病防治工作计划。

一、工作目标

1、建立慢病基础信息系统，利用现有网络对冠心病、脑卒中、糖

尿病和恶性肿瘤的新发的首诊病例进行网路直报工作，制定慢病网络

直报工作制度，由领导分管此项工作，责任落实到人。疾控中心每季

度对慢病报告工作进行检查、督导，并写出简报。

2、利用居民健康档案和组织居民进行健康体检等多种方式，早期

发现高血压、糖尿病患者，提高高血压、糖尿病的早诊率和早治率。

3、加强社区高血压、糖尿病患者的随访管理，提高高血压、糖尿

病的规范管理率和控制率，提高高血压和糖尿病患者的自我管理和知

识和技能，减少或延缓高血压、糖尿病并发症的发生。

4、以社区卫生服务中心(站)为基础，从群体防治着眼，个体防治

入手，探索建立____区疾控中心管理、评价，综合性医院协助诊断、

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个体化治疗、提供技术支持，社区卫生服务中心(站)随访管理高血

压、糖尿病管理模式和机制。

5、加强健康教育和健康促进，定期开展高血压、糖尿病专题知识

讲座及大众宣传，普及社区居民高血压、糖尿病的防治知识，控制各

种危险因素，提高人群的健康意识。

6、建立规范化的高血压、糖尿病计算机档案档案管理系统。

二、建档工作目标

1、建立社区居民健康档案，社区服务人口基线调查率大于____；

2、建立高血压、糖尿病患者的健康档案，应有随访记录、治疗记

录及健康教育记录。

三、高血压工作目标

1、发现并至少登记高血压患者____名；

2、对至少____名以上的患者进行规范化管理，其血压控制率

≥____；

3、发现并至少登记高危人群____名；

4、高危人群每年至少测____次血压得比例达____；

5、对高危人群的干预有记录及效果评价；

6、____岁以上居民____年至少测____次血压得比例达____；

7、居民高血压防治知识知晓率达____。

四、糖尿病工作目标

1、发现并至少登记糖尿病患者____名；

2、至少对其中____名糖尿病患者进行规范化管理，血糖控制率到

____；

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3、发现并登记高危人群____名，每年至少测____次血糖的比例达

____；

4、高危人群防治知识知晓率达____；

5、对高危人群和普通人群进行健康教育有记录和效果评价。

五、实施计划

建立慢病网络直报系统和工作制度；对社区一般人群、高血压和

糖尿病患者开展预防控制工作，在社区建立高血压、糖尿病综合防治

机制。

1、高血压、糖尿病的检出

利用建立社区居民健康档案、健康体检、

2、高血压、糖尿病患者的登记

将检出的高血压、糖尿病患者以及成都市慢病报告网络所报告的

属于本社区的高血压、糖尿病患者，建立高血压、糖尿病患者管理卡

并将所有信息录入相关的数据库，进行微机化管理。

3、高血压患者的随访管理和转诊

对检出的高血压患者收集详细的病史，进行必要的体格检查和实

验室检查，根据《高血压防治基层实用规范》的要求进行临床评估，

实行分级管理和随访，并填写《社区高血压患者管理卡》。对高血压

患者采用药物治疗方案和非药物治疗方案。当患者出现《高血压防治

基层实用规范》中规定的情形时及时转诊到上级综合性医院，待病情

稳定后再转回社区卫生服务中心(站)继续治疗、随访。帮助患者制